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目的:重症医学科(ICU)对脓毒症及脓毒症休克患者进行液体复苏过程中,即使早期目标导向治疗(EGDT)的各个指标均达到正常范围,其中包括中心静脉血氧饱和度(ScvO2)超过70%,仍然有众多的临床表现提示组织存在氧供氧耗的失衡,存在血流动力学不稳,需要血管活性药物维持。在脓毒症及脓毒症休克的液体复苏中,静动脉二氧化碳分压差(Pcv-a CO2)被提到了很高的地位,原因在于静动脉二氧化碳分压差能够更准确的评价组织的灌注状态。氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)是目前医学界公认的心力衰竭的诊断标准,在严重脓毒症和脓毒症休克的患者,血浆NT-proBNP的水平也会升高,超声心动图提示相当比例的脓毒症患者会出现心肌抑制,包括收缩和舒张功能的降低,尽管脓毒症患者心肌抑制的机制尚未明确,但说明脓毒症与NT-proBNP存在相关性。血清NT-proBNP在液体复苏前后的变化是否对液体复苏有指导价值目前并不明确。本研究旨在探讨Pcv-aCO2与NT-proBNP联合应用在严重脓毒症及脓毒症休克患者液体复苏治疗中的作用。方法:本研究入选患者为收入石家庄市第一医院中心院区重症医学二科(急诊ICU)的60名严重脓毒症或脓毒症休克患者,自2014年2月1日起至2014年12月31日止。患者入科后均按照2012年严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南,进行积极的液体复苏、抗感染等综合治疗。记录患者的一般情况,记录初入ICU时(T0),EGDT实验6h(T6),24h(T24)患者重要的生命体征和器官功能的状况;并于液体复苏前T0,EGDT后T6,T24抽取静脉血记录血浆NT-proBNP水平,同时抽取动脉血气分析和中心静脉血气分析,得出Pcv-aCO2值,评价液体复苏后组织灌注的指标是否改善,通过对组织灌注的观察了解Pcv-aCO2在脓毒症及脓毒症休克患者液体复苏中的作用。根据液体复苏后6hEGDT是否达标分为2组:EGDT达标组和EGDT未达标组,分别测定两组Pcv-aCO2及NT-proBNP数值;比较2组间患者的生命体征、反映组织氧供氧耗及组织灌注的实验室指标、液体复苏后6小时与24小时乳酸清除率的差异、第1个24小时液体入量的变化情况。采用相关性分析方法确定pcv-aco2、nt-probnp和局部组织灌注指标之间是否存在相关性。所有实验数据采用社会科学统计软件包19.0(statisticalpackageforstatisticalpackageforsocialsciences,version19.0,chicago,il,usa)进行分析。所记录的患者的指标应用平均值±标准差表示。统计分析的变量采用t检验,协方差分析进行统计分析。而非正态分布的变量则采用mann-whitneyu检验和kruskal-wallis方差分析进行统计(α=0.05)。所有数据分析结果以p<0.05为依据,具有显著性统计学差异。采用origin8.0软件包进行作图。结果:1研究患者的一般临床资料根据入选标准,收集了60例严重脓毒症及脓毒症休克患者,年龄范围从44岁-87岁,平均年龄(66±10)岁,60例患者中男性55例,女性5例,分别占患者总数91.7%、8.3%;入icu第1天进行评分,apacheⅡ平均分是18.4±4.9分;sofa平均分是4.9±2.1分。60例患者中腹腔感染3例(5%)、重症肺炎57例(95%)。60例患者都采用机械通气治疗,平均机械通气天数是15±5d。60例患者平均住院天数是31±12d。60例患者平均icu住院时间是20±5d。患者28d死亡18例,28d病死率30%。2患者液体复苏治疗生理和实验室指标的检测结果与t0比较,患者经液体复苏治疗后t6,t24的心率(hr)、静动脉二氧化碳分压差(pcv-aco2)、碱剩余(be)、血浆乳酸浓度(lac)、血肌酐(scr)浓度都显著性降低(p<0.05),而氧合指数(pao2/fio2)、中心静脉压(cvp)、中心静脉血氧饱和度(scvo2)、血液酸碱度ph值均明显升高(p<0.05)。除此之外,患者的氨基末端b型脑钠肽前体(nt-probnp),平均动脉压(map)和血红蛋白(hb)的变化无统计学意义(p>0.05)。3pcv-aco2和中心静脉血氧饱和度、乳酸清除率及24h时液体入量的相关性分析pcv-aco2分别与scvo2、乳酸清除率及24h时液体入量进行了相关分析。分析结果提示休克患者经液体复苏治疗前后,t0、t6和t24三个时间点的pcv-aco2与scvo2、乳酸清除率之间存在相关性。pcv-aco2与scvo2的相关性分析结果:患者初入icut0时的结果显示pcv-aco2和scvo2具有相关性,r=-0.776,p<0.001;egdt后t6时的pcv-aco2和scvo2具有相关性,r=-0.789,p<0.001;t24时的pcv-aco2和t24时的scvo2有相关性,r=-0.885,p<0.001。pcv-aco2与反映组织灌注指标的乳酸清除率的相关性分析如下:egdt液体复苏后t6时的pcv-aco2和此刻乳酸清除率具有相关性,r=-0.365,p=0.019。t24时的pcv-aco2和t24时乳酸清除率的相关性,r=-0.716,p<0.001。pcv-aco2与反映组织灌注指标的24h时液体入量的相关性分析如下:egdt液体复苏后t6时的pcv-aco2和此刻液体入量具有相关性,r=0.452,p=0.008。t24时的pcv-aco2和t24时液体入量也具有相关性,r=0.750,p<0.001。4血清nt-probnp和反应局部组织灌注指标的相关性分析血清nt-probnp分别与scvo2、乳酸清除率进行了相关分析。分析结果提示休克患者经液体复苏治疗前后,t0、t6和t24三个时间点的血清nt-probnp的水平与scvo2、乳酸清除率之间不存在相关性(p值均大于0.05)。5egdt达标组和egdt未达标组一般情况比较60名严重脓毒症或脓毒症休克患者经液体复苏治疗6h后,分为2组(egdt达标组40例和egdt未达标组20例),检测60名患者反应局部组织灌注的相关指标,通过对2组患者的感染来源,严重程度评价指标包括apacheⅡ评分和sofa评分,反映组织灌注的指标中心静脉血氧饱和度以及对患者年龄情况进行统计分析,均无显著性统计学差异(p>0.05)。6egdt达标组和egdt未达标组液体复苏治疗前比较通过对2组患者的生理指标和实验室指标检测分析发现:t0检测的重要生理指标和实验室指标:平均动脉压(map)、心率(hr)、中心静脉压(cvp)、血红蛋白(hb)、血肌酐(scr)、碱剩余(be)、ph、氧合指数(pao2/fio2)均无统计学差异(p>0.05),达标组患者治疗前的氨基末端b型脑钠肽前体(nt-probnp)、乳酸浓度(lac)和静动脉二氧化碳分压差(pcv-aco2)明显低于未达标组,而达标组患者治疗前的中心静脉血氧饱和度(scvo2)明显高于未达标组。7egdt达标组和egdt未达标组液体复苏治疗6h和24h后比较两组患者经液体复苏后,检测和比较了两组患者的重要生理指标和实验室指标:在t6和t24两个时间点,egdt达标组和egdt未达标组两组间的平均动脉压(map)、心率(hr)、血红蛋白(hb)、血肌酐(scr)、碱剩余(be)、ph、氧合指数(pao2/fio2)均无统计学差异(p>0.05)。而在t6和t24两个时间点,egdt达标组的中心静脉血氧饱和度(scvo2)和乳酸清除率均明显高于egdt未达标组(p<0.05),egdt达标组的氨基末端b型脑钠肽前体(nt-probnp)、静动脉二氧化碳分压差(pcv-aco2)和乳酸浓度(lac)均明显低于egdt未达标组(p<0.05)。同时,egdt达标组的24h液体入量也明显低于egdt未达标组(p<0.05)。8egdt达标组和egdt未达标组患者预后比较两组患者经液体复苏治疗后,达标组患者的机械通气时间和住icu天数明显低于未达标组。达标组患者的icu病死率和28天死亡率也明显低于未达标组的死亡率,均具有统计学差异(p<0.05)。通过对18名死亡患者经液体复苏治疗24h后血清nt-probnp含量变化的数据分析发现,这18名患者的血清内nt-probnp含量远远大于其余42名生存患者的血清内nt-probnp含量,其中16患者nt-probnp的含量均大于800pg/ml。结论:1pcv-aco2与脓毒症与脓毒症休克的液体复苏有相关性,可指导液体复苏治疗;静动脉二氧化碳分压差pcv-aco2越大,需要复苏液体的量越多。2严重脓毒症或脓毒症休克患者经液体复苏治疗后,血清中nt-probnp含量变化不明显,且与反应组织局部灌流的指标之间不存在明显相关性;nt-probnp对脓毒症与脓毒症休克的液体复苏治疗没有指导意义。3nt-probnp可作为脓毒症及脓毒症患者预后的独立危险因素,该值越大,患者预后越差。