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目的:乳腺癌是目前世界范围内女性最常见的恶性肿瘤,其发病率在世界各地均有上升趋势,很多患者被诊断为乳腺癌的时候经常已经是晚期,因此早期诊断是决定乳腺癌患者预后的关键。第五版乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)对乳腺BI-RADS4类结节进行量化风险评估恶性可能性为2%-95%,风险跨度大,建议须进行细胞学诊断以尽早发现乳腺癌。穿刺活检为有创性检查,穿刺活检组织取材也有一定的局限性。乳腺BI-RADS 4类结节在常规超声图像上有重叠和交叉,部分恶性结节因声像图不典型容易造成误诊或漏诊,良性结节也可能进行穿刺活检。为提高诊断的灵敏度和准确度,减少良性结节不必要的穿刺活检,探讨多模态超声在乳腺BI-RADS 4类结节良恶性鉴别诊断中的应用价值。方法:纳入2016年3月至2017年5月本院超声诊断科诊断为BI-RADS 4类的乳腺结节患者118例(118个结节),均为女性,年龄18-70岁。通过超声引导下16G或18G空芯针穿刺活检(CNB)或超声引导下真空辅助活检(Vacuum-Assisted Biopsy,VAB)或手术获取病理结果。患者检查及活检前均签署知情同意书。对病灶行超声造影检查,分析增强模式、增强时间、增强后结节形态、有无面积扩大、周边有无滋养血管;行剪切波弹性成像(SWE)检查,取得结节弹性模量最大值(Emax)、最小值(Emin)、平均弹性模量值(Emean)、结节与周围组织弹性比值(Eratio)。以病理结果为金标准,构建ROC曲线,比较常规超声(US)、超声造影(CEUS)、弹性成像(SWE)及联合诊断的效能。结果:1.118例乳腺BI-RADS 4类病变中,良性组74例,其中纤维腺瘤45例,导管内乳头状瘤11例,腺病7例,不典型增生5例,错构瘤2例,大汗腺化生2例,叶状肿瘤1例,炎性病变1例;恶性组44例,其中浸润性癌36例,导管内癌7例,髓样癌1例。2.超声造影检查:乳腺良性和恶性病灶之间,增强模式、增强强度及时间、边界形态、有无面积扩大及放射状滋养血管均有统计学差异(P<0.05)。良性结节表现为快进高增强、慢进低增强、同进等增强或低增强,内部增强较均匀,增强后边界清楚,形态规则,无扩大表现;恶性结节造影多表现快进快退或快进慢退,达峰时间短,峰值强度高,内部增强不均匀,面积明显扩大,周围可见放射状增强。3.剪切波弹性成像检查:恶性组Emax、Emean、Eratio均值(73.98±52.34kPa、43.64±29.21kPa 和 3.56±0.54)均高于良性组(34.23±13.66kPa、(23.14±8.80kPa和2.19±0.86),良恶性病灶间的弹性最大值、平均值及Eratio值差异均有统计学意义(P<0.05),Emin在两组间无统计学差异(P>0.05)。当Emax采用54.9 kPa作为截断值时,诊断效能最高;恶性结节中具有“硬环征”表现的约占79.5%,显著高于良性组(6.8%)(P<0.05)。4.常规超声、超声造影、剪切波弹性成像联合诊断效能比较。US+SWE+CEUS(0.973)的 AUC 高于 US(0.822)、US+ CEUS(0.918)、US+SWE(0.965),但差异无统计学意义(P>0.05)。因此US+CEUS+SWE诊断效能最好。5.多模态超声检查后重新分类,BI-RADS 3及4a类结节的数量由48例升至70例,证实59.3%的良性结节可避免不必要的穿刺活检。结论:1.乳腺BI-RADS 4类结节中常规超声、超声造影及剪切波弹性成像各有优势,均具有重要的诊断价值,三者所反映的生物学特征不同,不可相互替代。2.联合应用US、CEUS和SWE检查可提高BI-RADS 4类结节的超声诊断的敏感度和准确度,减少良性结节不必要的穿刺活检,具有重要的临床意义。