一、研究背景：自70年代后期上海市妇幼卫生系统率先在全国提出并实施了孕产期系统保健以来，上海市的妇幼保健工作一直处于全国领先地位，孕产妇死亡率已达到发达国家平均水平。但是，随着上海改革开放和经济建设的发展，外来人口大量涌入上海，外来人口在沪分娩数与死亡数均在迅速增长，从而对上海市妇幼保健工作尤其是孕产期保健带来了严重挑战。据统计，外来人口在沪分娩数占上海市分娩总数的比例从1990年的4.07％上升到2005年的51.12％，外来孕产妇死亡占全市孕产妇死亡总数的比例自1990年的26％上升到2005年的96.87％。近十年来，外来孕产妇平均死亡率(57.98／10万)为上海本市户籍者(11.58／10万)的5倍(到2005年上升高达29.55倍)。上海本市户籍孕产妇死亡率从1996年的22.47／10万下降到2005年的1.64／10万，外来孕产妇死亡率从1996年的54.68／10万下降到2005年的48.46／10万。虽然两种人群的孕产妇死亡率均有下降，但相差甚远。本市户籍孕产妇死亡率下降到国际发达国家水平(＜10／10万)，但外来孕产妇死亡率的下降不明显。为了解决外来孕产妇保健管理问题以保障母婴安全，降低外来孕产妇死亡率，上海市卫生系统曾分别于1999年和2004年先后出台了两个针对外来人口母婴保健方面的文件：《关于进一步加强外来人员母婴保健管理工作的通知》(沪卫妇儿1999年18号文)和《关于在本市郊区县设置外来人口孕产妇平产分娩点的通知》(沪卫妇基2004年14号文)。目前，这两个政策性文件出台已分别有6年和1年多了，但外来孕产妇死亡仍是上海市孕产妇死亡的主流，成为政府重视、社会关注的热点和难点问题。“母亲安全(safe motherhood)”是国际组织对妇幼保健提出的工作要求，《中国妇女发展纲要(2001-2010年)》和《中国儿童发展纲要(2001-2010年)》提出“外来人口中的妇女享有与户籍所在地妇女同等的卫生保健服务”、“将外来人口孕产妇保健纳入流入地孕产妇保健范围”、“对城市外来人口中的孕产妇、儿童逐步实行保健管理”的要求。为了实现两《纲要》提出的目标，对于在孕产期系统管理方面一直处于全国领先地位的上海而言，面对外来人口急增至全国第二的严重挑战，迫切需要探索和建立适合外来人口孕产妇特点的保健管理模式，完善外来孕产妇保健管理政策，以突破进一步降低全市孕产妇死亡率的“瓶颈”——降低外来孕产妇死亡率，保障母婴安全。本课题目的是为了保障外来孕产妇的健康，通过对外来孕产妇接受孕产期保健现状与死亡情况的调查分析，以及对上海市在外来孕产妇保健管理方面所出台的政策措施的评估，发现问题并分析产生问题的原因，为完善外来孕产妇保健管理政策和措施提供科学依据。二、研究目的与内容针对外来孕产妇死亡已构成影响上海市孕产妇死亡率下降的“瓶颈”问题，本课题试图从保健、管理和政策的角度来分析外来孕产妇保健管理的问题及原因，以及本市有关外来孕产妇管理政策的执行情况及问题与困难，针对外来孕产妇保健管理中的问题以及现有政策落实中的问题，提出加强外来人口孕产妇保健管理的适宜模式与方案，为完善出台外来孕产妇保健管理的相关政策和措施提供科学的决策依据。根据此研究目的，本研究的内容包括以下方面：1、总结上海市孕产期保健管理的模式与政策措施；2、总结分析上海市近十年外来孕产妇死亡情况；3、比较外来孕产妇与本市户籍孕产妇在孕产期保健方面的现状与效果；4、分析评估十个外来孕产妇平产分娩点工作现状与效果：5、提出上海市外来孕产妇保健管理的初步模式与方案。三、研究方法本研究综合应用文献综述、专家咨询与焦点组访谈方法、卫生统计分析方法、卫生政策分析与评价方法等相关知识，采用定量和定性相结合的方法来进行研究。具体应用如下：1、采用比较分析方法对近十年孕产妇死亡资料进行分析，了解外来孕产妇死亡原因及其影响因素；2、采用问卷调查方法收集30所接产医院内462例住院分娩孕产妇在接受孕产期保健方面的相关资料；3、在十个贫困孕产妇平产分娩点各进行一次焦点组访谈，了解外来孕产妇保健服务内容、特色及困难等；4、运用卫生统计和卫生经济分析方法对本市及外来孕产妇卫生服务需求与利用情况进行了分析，发现存在问题，并提出政策建议。5、运用卫生经济政策研究方法(ROCCIPI方法)对政府、医疗保健供方、需方等相关方面从规则、机会、能力、交流、利益、过程、意识七个方面进行分析，理的政策建议提供参考。四、主要结果(一)上海市孕产期保健管理模式与政策措施上海市自70年代后期建立的以户籍所在地为基础的上海市孕产期系统保健管理模式，包括三个层面：1、对服务对象——孕产妇个体，实施从怀孕早期开始的登记建册、孕期的定期产前检查、产时的住院分娩及产后的家庭访视到产后42天母子健康检查的全程系统保健服务；2、对服务提供方——医疗保健机构，规范工作职责与要求，严格对服务过程的控制及服务效果的调研、评价与反馈，加强专业队伍的培训。3、支持体系——三级网络的建设，保健管理流程的完善，产科质量管理中心的建立，对突出问题的干预对策的制订出台等。在孕产期保健管理的政策措施方面，制订出台了11个规范，其中有关外来孕产妇管理政策有2个：《关于进一步加强外来人员母婴保健管理工作的通知》(1999年)和《关于在本市郊区县设置外来人口孕产妇平产分娩点的通知》(2004年)。(二)上海市外来孕产妇死亡情况(1996-2005年)1、上海市活产总数从1996年的83208上升到2005年的125130，增加50.38％，而外来孕产妇活产数从1996年的16458(占总数的19.78％)上升到2005年的63968(占总数的51.12％)，增加288.67％。2、上海市孕产妇死亡总数从1996年的24例上升到2005年的32例，其中外来孕产妇死亡数从1996年的9例(占同期死亡总数的37.5％)上升到2005年的31例(占同期死亡总数的96.88％)。3、上海市近十年中平均孕产妇死亡率为26.92／10万，其中本市户籍者为11.58／10万，外来孕产妇为57.98／10万，外来孕产妇死亡率为本市户籍者的5倍。本市户籍孕产妇死亡率从1996年的22.47／10万下降到2005年的1.64／10万，外来孕产妇死亡率从1996年的54.68／10万下降到2005年的48.46／10万。4、上海市近十年中外来孕产妇死亡总数为173，直接产科原因占67.63％，前二位死因分别为产科出血(39.88％)、妊高征(9.83％)、感染(9.25％)。而本市孕产妇死亡则以间接原因为主(57.14％)，前三位死因依次为出血、羊水栓塞(各12.86％)、心脏病、肝病(各10％)、异位妊娠(7.14％)。5、在沪死亡的外来孕产妇与本市户籍孕产妇相比，呈现以下“三低”和“三高”特点：文化程度低——小学以下文化程度61.5％；产前检查低——未接受过产前检查者占64.3％；住院分娩低——在家分娩占43％。经产妇比例高(57％，怀孕三次以上者占41.6％)；计划外生育比例高(59％)；死亡原因中产科直接原因比例高(59.2％)。(三)上海市外来孕产妇保健现况1、建立“孕产妇保健手册”(简称“建册”)：外来孕产妇建册率为58.87％，显著低于上海本市户籍者的97.66％；建册的平均时间为17.71周，显著晚于本市户籍者的12.23周；早孕(怀孕12周内)建册率为24％，显著低于本市户籍者的75.12％。影响建册的因素包括：来沪时间、配偶户口、夫妇文化程度与就职、家庭收入、怀孕与生育次数等。2、产前检查和产前诊断：住院分娩的外来孕产妇接受产前检查率为82.26％，显著低于本市的98.13％；初次产前检查时间为23.87周，迟于本市的18.04周；平均产前检查次数为5.6，显著低于本市的9.09次；对产前诊断知晓率(39.71％)及接受率(25.98％)均显著低于本市户籍者(63.81％和43.81％)。虽然产前检查平均费用(1109.29元)显著低于本市户籍者(1638.62元)，但仍有31.37％外来孕产妇认为收费过高(本市23.81％)。认为合适可以承受的费用为645.47元(本市928.20元)。未产前检查主要原因是认为没必要(57.14％)，其次是经济原因(17.86％)。影响产前检查的因素包括：配偶户口、夫妇文化程度与就职、家庭收入、怀孕与生育次数等3、住院分娩：外来孕产妇分娩时急诊入院率(56.25％)显著高于本市户籍者(44.17％)：自然分娩率(56.85％)高于本市户籍者(35.51％)；自然分娩平均住院时间(4.7天)和费用(2184.61元)均显著低于本市户籍者(5.61天和2619.78元)。4、产后访视和产后42天健康检查：外来孕产妇接受产后访视率(53.31％)及访视的平均次数(0.8)均显著低于本市户籍者(89.72％和1.41)；接受产后42天母子健康检查率(66.53％)显著低于本市户籍者(87.38％)。影响因素包括：来沪时间、配偶户口、夫妇文化程度与就职、家庭收入、怀孕与生育次数等5、妊娠结局：外来贫血发生率(9.31％)、产后出血发生率(2.02％)、低出生体重儿发生率(2.02％)、巨大儿发生率(8.47％)、产褥期母亲疾病发生率(9.76％)和新生儿疾病发生率(4.47％)均显著高于本市户籍者(分别为6.67％，0.93％，0.47％，7.94％，4.72％和1.88％)。可见，外来孕产妇不良妊娠结局的发生率相对较高。(四)上海市外来人口孕产妇平产分娩点工作情况上海市自2004年8月在外来人口密集的十个区县设立了十个外来孕产妇平产分娩点以来，床位数从开张时的162张扩增到一年后的257张，床位使用率达99.6％。开张时投入资金495万元，一年中总投入589.53万元。在2004年8月1日—2005年7月31日一年期间共接产17189，比前一年同期增加120.60％。其中外来产妇12529，比同期增加248.41％。一年期间未发生外来孕产妇死亡，围产儿死亡率为4.65‰(低于前一年的5.94‰)。提示设立外来孕产妇平产分娩点政策的正确性与有效性。非十个点所有接产医院同期接产总数为101570，孕产妇死亡数32，死亡率31.51／10万(外来孕产妇死亡率64.31／10万)；围产儿死亡数663，死亡率6.5‰(外来围产儿死亡率11.3‰)。可见，目前上海市孕产妇死亡主要发生在十个接产点以外的范围。(五)上海市外来孕产妇保健管理的初步模式与方案在总结上海市近30年孕产期系统保健经验的基础上，针对目前上海市外来孕产妇数量急增及保健管理的薄弱，提出以下初步设想：对孕产妇个体而言，转变上海市在过去30年中对孕产妇实行以户籍所在地为基础的孕产妇管理模式，建立对外来孕产妇实行以居住地为主的保健管理模式。同时，为了保证外来孕产妇保健管理得以保障和有序落实，需要从政府、卫生行政、医疗保健机构及相关部门各尽其职、形成合力。1、政府：为外来孕产妇管理“搭好台”。把外来孕产妇管理作为政府重要职能，从政策、资金、舆论等方面予以支持保障，做到“面上控制”。2、医疗保健机构：为外来孕产妇保健“唱好戏”。转变观念，以保障“母婴安全”为目标，淡化经济利益。作为为外来孕产妇提供服务的基础平台，以“技术、服务、质量”为要素，推广产时适宜技术以提高自然分娩率、缩短住院时间，达到减少住院费用和提高服务人群覆盖面的目的，使卫生资源发挥最大效用，做好“点的建设”。3、卫生行政部门：加强三级保健网络建设并明确分工，强化合作，注重“链的操作”。优化模式，把外来孕产妇保健管理关口前移，并确保为其提供流畅便捷、价格低廉、质量可靠的孕产期保健；合理布点，通过服务平台的搭建及支持来提高外来孕产妇利用孕产期保健服务的可及性。五、结论与建议1、上海市自70年代后期开始在全国率先推行的以户籍所在地为基础的孕产期系统保健管理模式，在降低孕产妇和围产儿死亡率方面的确发挥了积极作用。但随着近年来外来人口大量迅速流入上海市，外来孕产妇的急增对原来上海市的孕产期保健管理模式提出了挑战。建议针对发生了变化的服务对象特点，采用相应的适宜保健管理模式，建立以居住地为基础的孕产期系统保健管理方案。2、本市近十年中外来孕产妇死亡率虽有下降但仍处于较高水平，尤其是在全市孕产妇死亡中占90％以上，成为政府“一法两纲”要求的进一步降低孕产妇死亡率的“瓶颈”。外来孕产妇保健现状研究提示：外来孕产妇在接受孕产期系统保健服务方面存在明显劣势。针对在沪死亡的外来孕产妇呈现的“三低(文化程度、产前检查、住院分娩)三高(生育次数、计划外生育、产后出血)”特点，及外来孕产妇保健意识淡薄、保健能力相对较弱的问题，建议建立一种新的机制去落实外来孕产妇保健管理：包括政府对“面的控制”——政策保障、资金支持、舆论覆盖；医疗保健机构对“点的建设”——观念的转变、适宜技术的推广、服务项目的精简以及质量的提高：卫生行政部门对“链的操作”——网络的建设、健康教育项目的深入普及、管理流程的简约便捷、保健关口的前移、服务平台的合理科学搭建及其人财物的必要支持、执法力度的加大(严肃查处非法接生、老法接生和个体医进行产前检查的行为)等。3、十个外来孕产妇平产分娩点建设一年来初见成效：孕产妇死亡为零，围产儿死亡有所下降。针对上海市外来孕产妇数量在急增的趋势(2005年占全市分娩总数半数)，为了满足不断增加的外来贫困孕产妇住院分娩需求，提高外来孕产妇住院分娩覆盖面，建议在调研基础上增加外来孕产妇分娩点。同时，增设相应的产前保健服务点以落实孕产期系统保健，将保健关口前移。此外，卫生行政部门需要加强组织协调、人力配备、资金投入、车辆转运、技术支持和用血等保障，保证医疗保健机构的服务质量与应急处理能力提高方面所需要的支持条件。创新之处：本研究首次将卫生经济政策研究方法应用于妇幼保健领域，阐明了外来孕产妇管理的困难与问题，并对涉及外来孕产妇保健的各方(政府、卫生行政、医疗保健机构、孕产妇等)从规则、过程、机会、能力、交流、利益和意识等方面阐明了困难与问题产生的原因，提出了政策建议，为完善外来孕产妇管理政策提供了科学依据。通过对上海市十年孕产妇死亡资料的回顾性分析，以及对外来孕产妇与上海本市户籍孕产妇死亡的比较分析，阐明了上海市外来孕产妇死亡的主要原因及其相关因素。通过对上海市“十个外来孕产妇平产分娩点”(简称“十个点”，2004年8月始)设立一年来情况的分析，发现“十个点”的产科质量指标和保健效果指标己达到上海本市户籍水平，目前上海市高居不下的外来孕产妇死亡集中分布在非“十个点”。从而证明了设立外来孕产妇分娩点这一政策的正确性。