研究背景大量研究表明,充分液体复苏可以显著降低感染性休克患者的死亡率,但过量的液体负荷会对患者造成严重不良后果,因此,准确、及时的监测患者的血流动力学指标对患者的治疗及预后有重要的临床意义。低血容量患者的血流动力学指标监测多依赖于有创操作,临床执行繁琐且并发症较多。近年来,随着床旁超声在重症监护病房(ICU)的普及,通过床旁超声测量下腔静脉直径变异度评价患者血流动力学指标被认为是一种更方便、快速的方法。大量研究表明,使用乳酸清除率评价感染性休克患者组织灌注及氧代谢是可靠的。目前尚无通过动态监测液体复苏过程中感染性休克患者下腔静脉直径变异度及动脉血乳酸值,进而分析下腔静脉直径变异度与乳酸清除率是否具有相关性的报道。本课题通过对两者相关性的研究,进一步探讨临床广泛开展超声测量下腔静脉变异度指导感染性休克患者液体复苏的可行性。目的观察感染性休克患者液体复苏前后下腔静脉直径变异度及动脉血乳酸的变化规律。对比液体复苏是否达标对患者下腔静脉直径变异度的变化及乳酸清除率的影响。探讨液体复苏达标后下腔静脉直径变异度与乳酸清除率的相关性。方法1、研究对象选取2015年12月至2016年12月聊城市人民医院ICU病房收治的需行机械通气的感染性休克患者共54例。2、纳入标准和排除标准(1)纳入标准:(1)年龄>18岁。(2)根据脓毒症3.0定义,存在感染且序贯性器官功能衰竭评分(SOFA评分)≥2分(见表1)。(3)收缩压<90mmHg,或较基础血压下降幅度超过40mmHg,或平均动脉压(MAP)<60mmHg,且经过充分液体复苏1小时后仍不能恢复,或需要血管活性药物维持;(4)需进行有创机械通气治疗。(2)排除标准:(1)存在腹腔内高压;(2)持续的心律失常(3)存在严重瓣膜疾病;(4)体重指数(BMI)>40kg/m~2;(5)心内分流或者心衰等严重心脏病患者。3、分组对所有符合纳入标准患者通过有效的液体复苏,要求6小时内达到以下目标(1)CVP 8-12mmHg(2)MAP≥65mmHg(3)尿量≥0.5ml/kg/h,按照达标与否将患者分为达标组(39例)与未达标组(15例)。4、观察指标(1)记录入选患者一般资料;(2)监测并记录患者初始生命体征;(3)检测并记录所有入组患者初始的下腔静脉直径变异度及动脉血乳酸值;(4)检测并记录患者液体复苏后6小时的下腔静脉直径变异度及动脉血乳酸指标,并计算出其6小时乳酸清除率。5、统计学分析应用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。组内液体复苏前后应用配对t检验对各指标进行比较,应用独立样本t检验对组间指标进行比较,其相关性采用Pearson相关分析。P<0.05则定义为差异有统计学意义。对达标组患者的乳酸清除率与下腔静脉直径变异度进行相关性分析,并计算出回归方程。绘制研究对象的乳酸清除率及下腔静脉直径变异度的ROC曲线,确定曲线下两项指标的面积并根据曲线特性初步确定诊断界值。结果1、两组患者液体复苏前后下腔静脉直径变异度的比较:达标组患者液体复苏后下腔静脉直径变异度明显低于其初始值,两者之间有统计学意义(P<0.05),未达标组患者液体复苏后下腔静脉直径变异度较初始值有降低但两者之间无统计学意义(P>0.05)。2、液体复苏前后两组患者乳酸值比较:达标组及未达标组患者液体复苏后乳酸值均明显低于其初始值(P<0.05)。3、液体复苏前后达标组与未达标组之间下腔静脉直径变异度比较:液体复苏前,达标组与非达标组下腔静脉直径变异度无差别(P>0.05),液体复苏后达标组患者下腔静脉直径变异度明显低于未达标组(P<0.05)。4、液体复苏后达标组与未达标组之间乳酸清除率比较:液体复苏后达标组患者乳酸清除率明显高于未达标组(P<0.05)。5、对液体复苏达标组患者下腔静脉直径变异度与乳酸清除率进行相关性分析:两项指标在统计学上具有相关性(P<0.05),其回归方程为:乳酸清除率=-0.854×下腔静脉直径变异度+40.293。6、通过绘制达标组患者液体复苏后下腔静脉直径变异度及乳酸清除率的ROC曲线进行分析,使用下腔静脉直径变异度判断感染性休克患者液体复苏是否达标,其曲线下面积为0.827。其临界值为25.66%时,敏感度为93.3%,特异度为71.2%。使用乳酸清除率判断感染性休克患者液体复苏是否达标,其曲线下面积为0.765。其临界值为18.36%时,敏感度为73.3%,特异度为76.9%。结论1、进行液体复苏后感染性休克患者其下腔静脉直径变异度降低。且液体复苏达标的患者指标降低更明显。2、液体复苏达标组的患者乳酸清除率明显高于液体复苏未达标组的患者。3、液体复苏达标组的患者下腔静脉变异度与6小时乳酸清除率有显著相关性,可以作为评估感染性休克患者血流动力学的指标。4、通过床旁超声监测感染性休克患者下腔静脉直径变异度结合6小时乳酸清除率,可以准确评估患者的容量反应性。