一、背景和目的临床胆总管结石患者合并十二指肠乳头旁憩室情况较为常见,随着十二指肠镜技术的普及与发展,JPD检出率越来越高。目前,国内外学者在JPD对胆总管结石形成的影响上已达成共识,认为JPD是胆总管结石致病因素之一,同时也是胆总管结石复发的重要因素。对于合并JPD的胆总管结石患者,首选ERCP+EST+取石+ENBD术治疗,在此过程中,采用适当EST切开对于缓解胆道压力、减少内镜术后并发症及结石复发起着非常重要的作用。胆道压力主要由肝细胞分泌压、Oddi括约肌张力及呼吸运动等综合性因素来维持,是胆道外科治疗的一个重要指标,特别是Oddi括约肌功能异常的患者,胆道压力测定是诊断和治疗效果评价的金标准。SO由胆总管括约肌、胰胆管括约肌和壶腹部括约肌三部分组成,在调节和控制胆汁和胰液向肠道的排泄,并控制肠液向胆道内反流,起着双向的调节作用。目前,国内外利用胆道测压主要研究方向主要为Oddi括约肌功能障碍,或者药物等对Oddi括约肌压力的影响作用,并且已有少量临床报道ERCP过程中行Oddi括约肌测压是安全可行的,但仍有学者认为测压的主要风险在于增加ERCP术后胰腺炎的发生概率，而这种风险是否存在,缺乏大量相关性研究。、此外,虽然JPD与胆总管结石形成有关,但对胆道压力的量化影响尚未见报道,其对患者术后短期影响及长期并发症发生率的影响尚缺乏深入的研究。另一方面,国内外仅有对Oddi括约肌成型术后进行的随访,观察治疗效果,而对伴有JPD胆总管结石患者在行外科内镜干预治疗后憩室对胆道压力影响及后期继发临床症状改善情况未见报道。因此,本研究通过对照分析,对不同类型的伴有十二指肠乳头旁憩室的胆总管结石患者进行胆道测压比较,记录EST切开前后胆道压力结果,研究胆道测压引发术后并发症的概率,总结治疗前后压力的变化规律,论述“十二指肠乳头旁憩室的存在改变了胆总管和Oddi括约肌压力,进而促进胆石形成”这一理论,说明胆道高压是胆总管结石形成的致病因素之一,印证EST的治疗价值。此外,随访EST切开术后患者临床症状改善情况,深入探讨十二指肠乳头旁憩室对内镜治疗后患者胆道压力及远期并发症发生率的影响,并将中成药制剂应用于缓解胆道压力,改善临床症状之中,为临床提供可靠资料,以期减少胆总管结石患者术后并发症发生率及结石复发率。二、材料与方法选择于2011年8月～2014年3月于天津市南开医院微创外科中心成功进行胆道测压和十二指肠镜检查及治疗的97例胆总管结石患者,其中伴十二指肠乳头旁憩室者52例。年龄在18～70岁,经B超、CT、MRCP等相关影像学检查提示：胆总管直径在1.0～1.5cm,胆总管内结石数目不超过2枚,结石直径不超过1.5cm,无急性胆管炎等急诊症状存在。研究对象分实验组和实验对照组。实验组：伴有十二指肠乳头旁憩室的胆总管结石患者组,共计52例。其中胆囊结石伴胆总管结石患者28例,胆囊切除术后胆总管结石患者24例。均行EST切开术,并在切开前后分别行胆道测压。实验对照组：不伴有十二指肠乳头旁憩室的胆总管结石患者组,共计45例。其中胆囊结石伴胆总管结石患者23例,胆囊切除术后胆总管结石患者22例。均行EST切开,并在切开前后分别行胆道测压。取正常生理值：即Oddi括约肌基础压≤35mmHg,胆总管内压≤9mmHg。在胆道测压及十二指肠镜检查与治疗后再次随机将97例胆总管结石患者随机分为中药治疗组和中药对照组,对照组单纯予补液等相关治疗,治疗组在此基础上根据临床症状辨证加入中成药制剂治疗,进行胆汁流量、肝功能的比较。(1)观察实验组与实验对照组患者在临床基本资料之间的差异；(2)记录十二指肠检查及治疗操作前后及术后1个月胆总管结石患者胆道压力情况；(3)记录患者在中药治疗后胆汁引流量、肝功能等各项指标；(4)记录胆总管结石患者胆道测压联合十二指肠镜检查及治疗后并发症及出院情况。三、结果1、实验组与实验对照组胆总管结石患者胆道压力结果对实验组与实验对照组伴或不伴有十二指肠乳头旁憩室的患者胆道压力进行统计学分析,发现不论胆总管结石伴胆囊结石患者,还是胆囊切除术后胆总管结石患者,胆道压力均高于正常值,且伴有十二指肠乳头旁憩室者胆道压力高于不伴有十二指肠乳头旁憩室的患者,尤其体现在奥狄氏括约肌基础压方面。2、胆总管结石EST切开术前术后胆道压力结果所有患者EST切开术前术后分别行胆道测压,通过统计学计算,可发现两组患者无论伴或不伴有十二指肠乳头旁憩室者在行EST切开后胆道压力均较术前有明显缓解。并且发现胆总管结石患者在行EST切开术后,伴JPD组患者胆道压力较不伴JPD组胆道压力高,具有统计学差异。3、胆总管结石伴胆囊结石患者与胆囊切除术后患者内镜治疗后胆道压力结果对比两组患者胆道压力结果,进行统计学分析,存在显著统计学差异,说明二者在胆道压力上有明显不同,胆囊切除术后胆总管结石患者内镜治疗后胆道压力高于伴胆囊结石的胆总管结石患者的胆道压力。4、行胆道测压与十二指肠镜检查及治疗术后并发症发生率相关研究术后高淀粉酶血症3例,急性胰腺炎2例,轻度胆管炎2例,均经非手术治疗后在24-72h内恢复正常,并发症发生率为7.22%(7/97),与传统内镜后并发症类似,而并没有发生率增高趋势,且其中无出血、穿孔等内镜相关并发症发生,无死亡报道。患者出院时间无延迟。5、中药在改善临床症状,缓解胆道压力方面的临床疗效对比中药治疗组与中药对照组在内镜治疗后ENBD胆汁引流量及肝功能结果,术后7d实验组患者ENBD胆汁引流量明显增多,肝功能明显好转。6、随访EST切开术后患者胆道压力复查及相关症状复发情况随访1mo,失访16例,对余81例患者再次行胆道压力测定。随访1-23mo(平均12.8mo±5.3mo),21例患者失访,记录术后并发症情况,发现实验组患者在1个月后胆道压力相对高于实验对照组,术后并发症发生率也相对较高,具有统计学差异。四、结论1、研究发现实验组患者胆道压力相对高于实验对照组,论证十二指肠乳头旁憩室的存在改变了胆总管和奥狄氏括约肌压力,易出现胆汁淤积而促进胆总管结石形成,进而说明JPD继发胆道高压是胆石症形成原因之一2、实验组与实验对照组患者内镜治疗后胆道压力明显下降,可以认为EST能够缓解胆道压力,改善胆道排空功能障碍,降低结石发生率。而在内镜治疗及术后1个月后复查胆道压力并进行统计学分析,发现伴十二指肠乳头旁憩室患者胆道压力相对较高,并且至随访期结束,伴JPD患者并发症发生率较高,与十二指肠乳头旁憩室存在使胆道排空功能异常有关,更进一步论证JPD是胆总管结石患者出现相关临床症状的原因之一。3、研究发现胆囊切除术后胆总管结石患者胆道压力高于胆总管结石伴胆囊结石患者的胆道压力,考虑胆囊收缩功能良好在维持胆道压力正常方面起着一定作用,结合前述资料进一步说明胆囊与奥狄氏括约肌二者协同对胆道压力起着调节作用。4、胆道测压联合十二指肠镜检查及治疗并不会加重内镜后并发症风险及延长出院时间,并且将胆道测压应用于临床中有相对指导作用。5、比较内镜后中药治疗组与中药对照组应用中药治疗后相关指标改善情况,说明内镜联合辨证的应用中药制剂治疗在保障胆道排空功能正常、肝功能改善方面存在一定的优势。