背景与目的：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,近年来其发病率在全球范围内呈逐渐上升趋势。乳腺癌腋淋巴结状态对其预后评价有重要作用,也是临床选择治疗方式的重要依据。对病人进行腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissect tion, ALND),虽对乳腺癌的分期、预后和治疗有作用,但其过度治疗所造成的诸多并发症如上肢淋巴回流障碍(2%-18%),上肢疼痛(16%-56%),肩关节运动障碍(4%-45%),手臂无力(19%-35%)等,对于那些尚未发生腋窝淋巴结转移的病人是不必要的。研究表明未发生转移的淋巴结链具有阻滞癌细胞扩散的作用,不必要的腋淋巴结清扫术可能削弱淋巴结的天然屏障作用。在乳腺癌外科治疗领域,前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy, SLNB)目前广受关注。研究表明,SLNB能够较好地预测腋淋巴结状态。前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)的检测方法包括蓝染料法、放射性核素法及二者联合应用,联合应用蓝染料法和核素法能够提高SLNB的准确率,降低假阴性率。SLNB在技术上虽已比较成熟,但仍难以代替腋淋巴结清扫术,这是因为：①SLNB应用效果的好坏在很大程度上取决于外科医生的专业水平,一般来说,需要比较长的一个学习过程才能达到熟练的水平。②由于存在跳跃性转移,假阴性不可避免。③15%的病人具有2个以上的SLN,用肉眼观察方法检查多发SLN是比较困难的。④SLNB为有创性和放射性检查,进行彻底的SLN检查将对医患双方及治疗产生不利影响。术前明确腋淋巴结状态可能避免不必要的腋淋巴结清除术,对明确的腋淋巴结转移不需进行前哨淋巴结活检,从而节约手术时间及费用,降低术后并发症风险。传统影像技术在判断淋巴结有否转移时依靠的多是形态学指标,如长短轴比,形态改变,皮质厚度,血流类型等,但上述形态学指标对腋淋巴结的定性诊断价值仍存在较大争议,转移性淋巴结的体积、形态可能改变不大,而体积增大的淋巴结也非一定转移所致,可能是炎性反应性增生。因此上述形态学指标在转移和非转移组之间存在一定交叉重叠。在目前判断腋淋巴结性质的多种影像手段中,计算机断层扫描(Computer Tomography,CT)可以清楚显示淋巴结,但是辐射剂量大；磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)软组织分辨率强,无放射性损伤,但检查程序复杂、耗时,费用昂贵；正电子发射断层扫描显像(Positron Emission Tomography,PET)从分子代谢的角度判断腋淋巴结转移情况,对淋巴结性质判断能够提供更多信息,但空间分辨率较低,存在一定的假阴性,同时炎性反应性淋巴结增生等病变由于其代谢旺盛,可表现为假阳性,且该手段同样存在价格昂贵,放射性损伤的缺点。常规超声简单、方便、无创,是临床上评价乳腺癌腋淋巴结性质的常用方法,但是依据常规超声声像图表现判断腋淋巴结性质的精确度远远不够完善,且缺乏统一标准,文献报道常规超声检查腋淋巴结假阴性率高达33%。弹性成像是近年来发展的新技术,根据不同组织间弹性系数不同,在受到外力压迫后组织发生变形的程度不同,将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像,从而借助图像色彩来反映组织的硬度,得到更多的与组织结构有关的信息,为临床诊断提供帮助。生物组织的弹性与病灶的生物学特性有很大关系,其弹性取决于组织的分子构成。恶性病变时,可大大改变其内部结构,导致弹性特征改变,硬度相应增加。本研究采用常规超声、超声弹性成像及常规超声与弹性成像结合的方法,探讨不同超声检查技术对判断乳腺癌腋淋巴结性质的作用,并进一步应用Logis tic回归分析模型探讨腋淋巴结多种超声声像图特征与腋淋巴结转移的关系,以期筛选出识别乳腺癌转移性淋巴结的敏感指标。资料与方法：2012年5月至2012年12月我院乳腺中心60例经病理证实为乳腺癌患者共84枚淋巴结,所检测淋巴结均为肿块同侧腋淋巴结,患者均为女性,年龄31-73岁,平均47±9岁。所有患者腋淋巴结清扫术均在超声检查后一周内进行。采用HITACHI公司的HI VISION Preirus型彩色超声诊断仪,6-13MHz高频线阵探头,仪器设置选用乳腺条件。患者取仰卧位,双臂上举,充分暴露腋窝,先进行常规超声检查,观察腋淋巴结长短轴比,皮质厚度,血流分布情况,再应用超声弹性成像(UE, Ultrasonic Elastography)技术对腋淋巴结进行评分和应变比值(SR,Strain Ratio)的测量。嘱患者平静呼吸,手持探头垂直于腋淋巴结作连续手动压缩,以仪器显示屏上压力指标的数字显示在3-4为准。感兴趣区的选择要避开血管和肌肉影响,弹性图像的采集与分析均由2位具有超声工作经验资深医师进行,有分歧者重复检查,达成一致后得出结论。选择最可疑的淋巴结并在对应部位作体表标记,确保与相应病理标本的同一性。为减少病灶大小、深度等因素对弹性成像评分法及应变比值的影响,本研究将以下病例排除：多个腋淋巴结融合呈团的病灶,深度大于3cm的腋淋巴结,腋淋巴结内出现坏死液化,乳腺癌术前已经接受化疗、放疗者,全身性感染和皮肤疾病,病理学结果不满意者,病人失访。淋巴结血流类型参照文献分成4型,无血流型,淋巴门型,周边型,混合型。无血流型即淋巴结内无彩色血流信号显示；淋巴门型血流即血流信号由淋巴结门主干血管发出,血流信号主要集中在淋巴门处；周边型血流即血流信号由包膜下进入淋巴结,血流主要集中在淋巴结周边；混合型血流即门型和周边型血流同时存在。无血流型及淋巴门型血流诊断为反应性淋巴结,周边型及混合型血流诊断为转移性淋巴结。血流丰富程度参照Alder血流分级标准,0级：淋巴结内未见血流信号；1级：可见1一2处点状血流；2级：可见3-4处点状血流或1条管壁清晰的血管；3级：可见4处以上点状血流或2条管壁清晰的血管。0、1级定为反应性,2、3级定为转移性。常规超声评估参照文献将腋淋巴结长短轴比,即L/S(≥2,1分；<2,2分),淋巴结皮质偏心增厚(<0.3cm,1分；≥0.3cm,2分),血流丰富程度(Alder0、1级,1分；Alder2、3级,2分),血流类型(无血流型或淋巴门型血流,1分；周边型或混合型血流,2分),每一个腋淋巴结最终评分都依赖于以上标准的评分总和。本研究中弹性评分采用Choi J J的4分法,1分：淋巴结内全部为绿色或见少许蓝色,2分：散在的蓝色区域,比例小于45%,3分：蓝色区域大于45%,4分,蓝色区域占据整个淋巴结,边缘有或没有绿色。弹性成像以评分1分或2分诊断为反应性淋巴结,评分3分或4分诊断为转移性淋巴结。采用SPSS13.0统计分析软件,计量资料用均数±标准差表示,弹性成像评分法及应变比值法判断腋淋巴结性质用独立样本t检验。以1-特异度为横坐标,敏感度为纵坐标,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,计算常规超声、弹性成像评分法、常规超声+弹性成像评分法的敏感度、特异度。并用采用McNemar检验对以上几种方法敏感度、特异度进行比较。求得ROC曲线下面积,Z检验比较ROC曲线下面积差异有无统计学意义。分析腋淋巴结的常规及弹性声像图表现,以常规及弹性超声征象(L/S,皮质厚度、血流丰富程度、血流类型、血流阻力指数、弹性评分、应变比值)为自变量,以腋淋巴结性质为因变量,并对观察指标进行赋值,把与反应性相关的指标赋值记录为0,与转移性相关的指标赋值记录为1,单因素分析采用x2检验,多因素分析采用Logistic回归分析。以病理结果为金标准,P<0.05为差异有统计学意义。结果：以腋淋巴结清扫术后病理结果为标准,转移性腋淋巴结50枚,反应性腋淋巴结34枚。1.超声弹性成像评分转移性腋淋巴结(3.0±0.83)明显高于反应性腋淋巴结(1.8±0.87),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2.常规超声判断乳腺癌腋淋巴结性质的敏感度为74.0%、特异度为64.7%；弹性成像评分法检查乳腺癌腋淋巴结性质的敏感度为82.0%、特异度为61.8%；常规超声联合超声弹性成像评分法对腋淋巴结性质评价的敏感度为86%、特异度为73.5%。3.常规超声、弹性成像评分法、常规超声结合弹性成像评分法诊断腋淋巴结性质ROC曲线下面积分别为0.782,0.812,0.858,ROC曲线下面积均在0.7-0.9之间,说明三种方法对腋淋巴结性质判断均具有一定价值。曲线下面积由大到小排列顺序为常规超声结合弹性成像评分法>弹性成像评分法>常规超声,以常规超声结合弹性成像评分法最大,其ROC曲线下面积与常规超声或弹性成像相比,均有显著性差异(Z=2.131,P<0.05,与常规超声比较；Z=1.996,P<0.05,与弹性成像比较),说明常规超声结合弹性成像有助于提高判断腋淋巴结性质的诊断价值。弹性成像评分法ROC曲线下面积虽略大于常规超声,但两者并无显著性差异(Z=1.6,P>0.05),表明判断乳腺癌腋淋巴结性质,弹性成像评分法诊断效能并不优于常规超声。4.应变比值评价腋淋巴结性质的SR分别为3.3±2.9(转移性),1.8±1.0(反应性),转移性淋巴结的SR明显高于反应性淋巴结,两者差异具有统计学意义(P<0.05)。以SR=2.3为界值,SR评价腋淋巴结性质的敏感度为76%、特异度为80.6%。SR评价腋淋巴结性质的曲线下面积为0.824,与评分法接近,两者比较无统计学差异(Z=0.67,P>0.05)。5.单因素分析结果显示腋淋巴结长短轴比、皮质厚度、血流类型、弹性评分、应变比值5项指标在转移性、反应性腋淋巴结之间有统计学差异(P<0.05)。多因素Logistic回归结果显示皮质厚、长短轴比、应变比值、血流类型4项指标是乳腺癌腋淋巴结转移的危险因素(P<0.05),其OR值分别是29.899、14.020、6.166、4.696,其中皮质增厚与乳腺癌淋巴结转移相关性最大。结论：1.常规超声结合超声弹性成像有助于提高诊断乳腺癌腋淋巴结性质的诊断准确性。超声弹性成像是常规超声较好的一种补充手段。2.单因素分析显示皮质厚、长短轴比,血流类型、弹性评分、应变比值5项因素为腋淋巴结转移的相关因素；多因素Logistic回归结果分析显示皮质厚、长短轴比、应变比值、血流类型4项指标是乳腺癌腋淋巴结转移的相关因素,其危险度排列顺序为皮质增厚>长短轴比>应变比值>血流类型。3.弹性成像指标(应变比值)虽进入Logistic回归模型,但对腋淋巴结性质的预测价值与常规超声相比不具有明显优势,因此联合应用多种检查技术及多个超声检查指标综合判断,更有助于提高诊断腋淋巴结性质的准确性。