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目的:静脉血栓栓塞(Venous Thromboembolism,VTE)是恶性肿瘤患者一种常见的并发症,发生率为4%~20%,也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。多项大型研究显示,通过有效的风险评分模型、有效的生化指标、有效的预防性抗凝措施,可以很大程度上预防血栓栓塞事件。哪些患者需要预防性抗凝治疗?如何进行抗凝治疗?这两个问题在目前“精准”的大时代背景下逐渐被提到了更加重要的位置。1住院的肿瘤患者根据Khorana风险评分模型分组,观察各组血栓的发生率,评估Khorana风险评分模型的临床适用性。2研究经化疗的住院肿瘤患者在高凝状态下,早期干预的临床意义。方法:1 将2013年1月至2015年12月就诊于河北医科大学第四医院肿瘤内科的患者按照Khorana风险评分模型分为低、中、高危组,观察各组患者的凝血功能、D-二聚体(D-Dimer,D-D)。2 将入组人群按照静脉多普勒超声检查结果分为血栓组、非血栓组,分析凝血功能、超声检查结果的一致性。血栓组和非血栓组中的高危亚组患者按照美国国家癌症综合治疗联盟(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)指南建议分别给予治疗和预防剂量的低分子量肝素抗凝治疗。非血栓组低、中危亚组患者根据是否应用预防性抗凝分为试验组、对照组,主要研究终点为抗凝的有效率,次要研究终点为3年血栓的累积发生率、不良事件的发生率、总生存期(Overall Survival,OS)、无进展生存期(Progression Free Survival,PFS)。3 试验组每周期(25天)进行预防性抗凝治疗前后凝血功能及D-D变化的分析。4 对血栓组和非血栓组的临床资料进行分析,对影响血栓形成的危险因素进行单因素及多因素分析。未合并VTE患者的预防性抗凝治疗包括低分子量肝素钙针4100IU、皮下注射1次/日或低分子量肝素钠注射液5000IU、皮下注射1次/日。已发生VTE的患者治疗包括吸氧、制动、抬高患肢15。~30。,同时给予低分子量肝素钙针4100IU、皮下注射2次/日或低分子量肝素钠注射液5000IU、皮下注射2次/日治疗。随访以住院、门诊、电话等方式为主,所有的住院恶性肿瘤患者随访至2015年12月31日,将入组患者的临床资料建立数据库,应用SPSS 21.0统计软件进行分析,计数资料采用χ~2检验;对不满足正态性的资料采用非参数检验;利用Kappa检验进行凝血功能与超声检查结果一致性的分析;对Khorana风险评分模型的诊断价值采用ROC曲线进行评价;用Kaplan-Meier法绘制生存曲线;采用Logistic单因素回归分析VTE的风险因素,然后将单因素分析筛选出的有统计学意义的危险因素纳入到Logistic多因素回归分析方程中,选择P<0.05有统计学意义。结果:1 经Khorana风险评分模型分组的三组患者凝血酶原时间(Prothrombin Time,PT)、国际标准化比值(International Normalized Ratio,INR)、纤维蛋白原(Fibrinogen,FIB)差异有统计学意义(P<0.05),血小板(Blood Platelet,PLT)、活化部分凝血活酶时间(Activated Partial Thromboplatin Time,APTT)、凝血酶时间(Thrombin Time,TT)、D-D均无意义(P>0.05)。2 低、中、高危三组患者的血栓发生率分别为:6.98%、26.92%、46.15%,差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者的凝血功能、D-D与超声检查结果的一致性均较差。对于高危组患者,该模型的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为:18.2%、95.1%、46.2%、83.5%。ROC曲线下面积为0.72,结果有统计学意义(P<0.05)。3 对于非血栓组中的低危亚组患者,试验组和对照组抗凝的有效率分别为:93.55%、88.89%,统计学无意义(P>0.05);对于中危亚组患者,试验组和对照组抗凝的有效率分别为:86.67%、80.00%,统计学无意义(P>0.05)。4 对于低、中危亚组患者中的试验组与对照组,3年VTE的累积发生率分别为6.45%、11.11%;13.33%、20.00%,统计学无意义(P>0.05)。不良事件的发生率分别为:7.01%、2.24%,统计学无意义(P>0.05)。5 非血栓组低、中危亚组患者的OS、PFS在试验组及对照组中均无统计学意义(P>0.05)。6 非血栓组中的试验组患者每周期(25天)行凝血功能、D-D检测,对比预防性抗凝治疗前后的动态变化,结果显示,不同时间点患者的血液学检测结果不同,第1周期后低危组TT、中危组FIB的变化有统计学意义(P<0.05);第3周期后低危组PLT、PT的变化有统计学意义(P<0.05);第4周期后,低危组PT、D-D的变化有统计学意义(P<0.05)。7 对于血栓组患者,单因素分析结果显示肿瘤分期、伴有原发肿瘤复发转移的高危因素、合并积液(胸腔、腹腔、心包积液)、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(Recombinant Human Granulocyte/Macrophage Colony-stimulating Factor,rh G CSF)治疗、激素的使用、有栓塞史、手术史、血红蛋白计数、D-D指标与血栓形成相关,结果有统计学意义(P<0.05),余无明显影响。8 将单因素分析筛选出的P<0.05的变量进行多因素分析结果显示:伴有原发肿瘤复发转移的高危因素、合并积液是影响血栓形成的独立因素。结论:1 对于住院化疗的恶性肿瘤患者,入院后可根据Khorana风险评估模型评分,该模型在诊疗方面有较高的特异性,整体诊断价值中等。2 对于低、中危患者,暂不用药物预防性抗凝治疗,但需要定期评估血栓发生风险、动态监测凝血功能变化,及时通过影像学检查确诊,从而调整治疗方案。3 对临床怀疑深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)或评分为高危的患者,通过“三位一体”即临床症状、凝血功能监测、静脉超声检查相互结合,从而提高住院患者静脉血栓的阳性检出率,遵循“动态监测,全程管理”的原则进行干预,灵活调整治疗策略,最大程度减少患者静脉血栓的患病率及病死率。