慢性便秘(chronic constipation)是一种常见病症,在我国普通人群中患病率为3.6%-12.9%,女性的患病率明显高于男性,男女便秘的患病比例为1:3。依据便秘的临床症状和病理生理学机制,目前将功能性疾病引起的便秘分为以下4种类型:慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)、排便障碍型便秘(defecatory disorder)、混合型便秘(mixed constipation,MC)和正常传输型便秘(normal transit constipation,NTC)。女性便秘以混合型便秘为主要类型,对于混合型便秘,临床治疗的目标是缓解便秘症状及便秘引起的全身症状,恢复消化道动力和正常排便生理功能。基于以上目标,便秘的治疗原则是个体化的综合治疗。主要治疗方法以药物治疗、针灸推拿、生物反馈、手术治疗等多种方法,但是单一疗法针对混合型便秘疗效欠满意。经过前期文献检索,我们发现中药联合手术的治疗方式在我国各等级医院均有应用,治疗便秘有一定疗效,但是诊断、疗效评定标准欠统一,方法多样。总结我科多年治疗女性混合型便秘的临床经验亦显示:针对不同类型便秘患者采取不同的手术联合中药干预取得一定疗效。因此,依据循证医学的理念,本研究采用Meta分析评价中药联合手术治疗慢性便秘的疗效。临床显示血虚型便秘在女性便秘中医证型中占有很大比例,同时多数患者由于病程长,多合并冲任血虚之证。针对慢性便秘患者,科学合理的中药干预对改善便秘及冲任血虚症状,提高患者生活质量有重要意义。而直肠黏膜脱垂是女性出口梗阻型便秘的常见疾病类型,针对此类患者,总结科室多年临床经验,提出以直肠黏膜脱垂合并慢传输型便秘的女性混合型便秘为研究对象,并中医辨证为冲任血虚型。运用随机、多组平行、对照临床试验,观察养血调冲汤联合直肠黏膜套扎术治疗女性混合型便秘的有效性,期望为中药联合手术治疗慢性便秘提供证据支撑。本文共分为四个部分:1.中西医文献综述2.Meta分析3.李国栋教授经验总结4.临床研究。具体内容如下:第一部分:文献综述。分别从西医、中医两个方面进行综合论述。综述一从西医角度总结女性混合型便秘诊断及治疗现状,着重总结女性便秘产生的病理生理特点及主要治疗方法,特别梳理了手术疗法在女性便秘治疗中的应用现状;综述二从中医角度总结冲任学说的历史渊源,冲任与气血脏腑的关系,及冲任受损导致女性疾病的机制,并总结古代医家与现代中医运用调理冲任法治疗女性疾病的特点及进展。第二部分:Meta分析。筛选中英文数据库中有关中药联合手术治疗慢性便秘的随机对照临床试验,进行Meta分析系统评价既往研究的疗效。研究目的:系统评价中药联合手术治疗慢性便秘的有效性,为此疗法在慢性便秘治疗上的应用提供证据。研究方法:1.检索方法:电子检索中英文数据库[中文期刊CNKI全文数据库、万方全文数据库、中国科技期刊全文数据库(维普)、中国生物医学期刊文献数据库(Sinomed)、中国国家图书馆博士论文数据库;英文数据库:Pubmed、Embase、Cochranelibrary、Library genesis(scientific article)、OALib)]和手工检索国内肛肠疾病会议文章、论文集的方式。2.文献评价:两名研究者独立完成文献筛选,分别根据纳入、排除标准对文献进行筛选。纳入文献提取相关研究特征资料,进行下一步分析。两名研究者意见不统一时则由第三名研究者决定是否纳入。纳入后进行质量评价,利用Cochrane协作网提供的Revman5.3软件进行Meta分析。研究结果:共纳入4篇随机对照临床试验文献,经方法学质量评价为中等。Meta分析结果:1.疗效分析:分析全部4篇文献的结局指标治愈率,得出口服中药联合手术治疗慢性便秘疗效优于对照组(手术联合西药或单纯手术治疗)的疗效。森林图中4篇文献唯一跨域等效线的研究为2008年的文献,2010年至2018年的文献95%可信区间均<1。2.仅有2篇文献分析结局指标1年复发率,分析这2篇文献得出口服中药联合手术治疗慢性便秘1年复发率低于对照组(手术联合西药或单纯手术治疗)的复发率。研究结论:通过本研究可以初步判断口服中药联合手术治疗慢性便秘疗效趋势比单纯手术或手术联合西药治疗慢性便秘疗效趋势好,术后1年复发率低。但由于纳入文献数量与证据质量等级所限,需要开展大样本、高质量、多中心的随机对照试验以进一步提供中药联合手术治疗慢性便秘的疗效和安全性的证据。第三部分:经验总结。导师李国栋教授是中西医结合治疗肛肠疾病的专家,临床运用中西医结合方法治疗便秘临床疗效显著。此处对导师治疗便秘的经验从手术和中药辨证运用特色两方面入手,进行分析总结,认为中医治疗便秘、特别是女性便秘当从血论治,养血兼调理冲任为法。针对出口梗阻型便秘需联合手术治疗,效果更佳。第四部分:临床观察,采取单中心随机对照试验论证养血调冲汤联合直肠黏膜套扎术(RPH)治疗女性混合型便秘的作用。研究目的:观察养血调冲汤联合直肠黏膜套扎术治疗女性冲任血虚型混合型便秘的临床疗效。研究方法:采用单中心、随机、多组平行、对照研究。病例来源为2017年1月至2018年12月广安门医院肛肠科就诊女性患者中符合结肠慢传输型便秘和出口梗阻型便秘中直肠黏膜脱垂者,且中医辨证符合冲任血虚证。采取随机数字表的方法对患者进行随机分组。将108例患者随机平均分为3组,A观察组(养血调冲汤+RPH),B对照组1(乳果糖口服液+RPH),C对照组2(养血调冲汤+痔上黏膜环切吻合术PPH),每组36例。养血调冲汤药物组成:当归15、党参12、熟地10、赤芍10、川芎10、炙黄芪18、生白术30、桃仁20、枳实10、炙甘草9,有养血活血、润肠通便之效。根据患者月经周期序贯给药:月经后期加用滋补肾阴调理气血之制首乌、女贞子、旱莲草、阿胶、黄精、枸杞子等;月经间期加用温阳通络行气活血之丹参、红花、泽兰、益母草、元胡、月季花等;月经前期加用温补肾阳兼滋阴之巴戟天、肉苁蓉、肉桂、艾叶、制首乌、玄参、黄精、枸杞子、麦冬等;月经期加用疏肝理气活血通经之泽兰、柴胡、陈皮、木香、丹参、香附、茺蔚子等。对照组1乳果糖口服溶液(15ml:10g/袋),服用方法:每次30ml,每日1次,晨起或睡前空腹服用。入组患者完成症状评分、中医证候评分、生活质量评分等记录后,在月经2-5日空腹采血检测女性激素水平。并在月经结束后予住院手术治疗(RPH直肠粘膜套扎术或PPH直肠粘膜环切吻合术),术后给予常规治疗。口服养血调冲汤或乳果糖口服液给予均在术后24小时开始。经过8周药物治疗,观察患者各项症状评分、中医证候评分、生活质量量表及量化指标:排粪造影、结肠传输试验、血清女性激素水平等客观指标。停药后4周随访再次评估患者各项症状评分、中医证候评分、生活质量量表。研究结果:采用随机数字表法将纳入的108例患者分为3组,每组36例。入组后安排住院手术治疗。出院后继续门诊随诊,完成临床观察。A组(中药+RPH)36例,全部完成临床观察,B组(乳果糖+RPH)36例,脱落2例,C组(中药+PPH)36例,脱落1例。B组脱落2例为受试者依从性差,C组脱落病例为PPH术后发生较重直肠炎症反应。(1)3组患者在年龄分布、病程方面差异无统计学意义(P>0.05)。(2)3组患者在既往史、月经生育史、个人史等方面差异无统计学意义(P>0.05)。(3)3组间总体疗效比较P=0.014<0.05。有显著性差异,其中A组总有效率为72.22%,疗效明显优于B组(总有效率44.12%)和C组(总有效率54.29%)。C组疗效优于B组。(4)症状总体积分比较,3组治疗后与治疗前相比均为P<0.01,有显著性差异。说明三组病例采取不同干预方式治疗后,均有确切的疗效。疗后4周随访时与治疗后的比较:A组P=0.198>0.05,无显著性差异;B组P=0.010<0.05,有显著性差异;C组P=0.203>0.05,无显著性差异;说明在症状总体积分上观察组与对照组2治疗后与4周随访时比较结果无显著性差异,即症状无复发;而对照组1在4周后随访时疗效与治疗后比较积分提高差异有显著性意义,即症状有复发趋势。3组治疗后积分比较A组与C组差异无统计学意义(P=0.100>0.05),A组与B组比较(P=0.030<0.05)、C组与B组比较(P=0.048<0.05)差异有统计学意义。说明A组、C组治疗后症状总体积分好于B组。3组随访时积分比较A组与C组差异无统计学意义(P=0.072>0.05),A组与B组比较(P=0.008<0.01)有极显著差异、C组与B组比较(P=0.027<0.05)有显著性差异。说明随访时A组症状总体积分明显好于B组,C组症状总体积分好于B组。(5)主要症状积分比较,治疗前各组无显著性差异,3组疗后及随诊时积分均较疗前有所降低。B组疗后粪便性状,疗后和随访时排便时间较A组有显著性差异(P<0.05),随访时粪便性状、疗后和随访时的排便频率、腹胀程度较A组有极显著性差异(P<0.01);C组疗后和随访时的排便时间较A组有显著性差异(P<0.05),随访时的排便困难程度、疗后和随访时的下坠不尽感较A组有极显著性差异(P<0.01)。(6)结肠传输试验,3组治疗后48小时、72小时标记物残留数与疗前相比均有显著性差异,说明三种治疗方法均可促进结肠传输试验标记物排出,有显著性疗效。72小时标记物残留数A组与C组比较差异无统计学意义(P=0.18>0.05),A 组与 B 组比较(P=0.041<0.05)、C 组与 B 组比较(P=0.048<0.05)差异有统计学意义。说明A组、C组在促进肠道标记物72小时排净效果好于B组。(7)排粪造影,3组疗后总有效率分别为88.89%、88.23%、80%,三组比较无显著性差异。说明在排粪造影观察直肠黏膜脱垂的指标上,3组疗效相当。(8)中医证候积分比较,3组疗前无显著性差异,A组疗后和随访时与疗前比较积分明显降低,有显著性差异(P<0.05)。C组疗后与疗前比较积分明显降低,差异有显著性(P<0.05)。治疗后中医证候评分A组与C组比较差异无统计学意义(P=0.25>0.05),A组与B组比较(P=0.044<0.05)、C组与B组比较(P=0.049<0.05)差异有统计学意义。随访时中医证候评分A组与C组比较差异无统计学意义(P=0.08>0.05),A组与B组比较(P=0.046<0.05)、C组与B组比较(P=0.08>0.05)差异无统计学意义。说明A组疗后及随访时中医证候积分缓解最佳,而C组治疗后积分较B组有显著性差异,随访时差异无显著性。(9)女性激素水平,观察未绝经患者月经2-5日激素水平,3组未绝经病例数分别是33、32、30,治疗前各激素水平比较P>0.05,无显著差异,具有可比性。治疗后A、B组患者E2均有上升趋势,FSH有下降趋势,E2较疗前差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后FSH数值比较,A组与C组比较差异无统计学意义(P=0.21>0.05),A组与B组比较(P=0.031<0.05)、C组与B组比较(P=0.042<0.05)差异有统计学意义。说明治疗后FSH下降趋势在A组、C组较B组显著。(10)生活质量评分,A、B、C组间比较疗前评分P>0.05,差异无显著性,具有可比性。各组间治疗前后比较P<0.05,差异均有显著性。考虑三种干预方法在改善生活质量评分方面有显著性疗效。治疗后积分比较,A组与C组比较差异无统计学意义(P=0.057>0.05),A组与B组比较(P=0.046<0.05)、C组与B组比较(P=0.06>0.05)差异无统计学意义。说明治疗后生活质量评分比较A组较B组有显著性差异。(11)手术相关指标分析,三组患者手术时间、住院天数均无统计学差异。表明RPH和PPH两种手术方式在手术时间、住院天数两个指标中相当。术中出血量PPH组高于RPH组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症PPH组明显高于两RPH组,差异有统计学意义(P<0.001),主要并发症为术后尿潴留导致导尿及直肠异物反应。PPH组与RPH组比较差异均有统计学意义(P<0.005)。研究结论:养血调冲汤联合直肠黏膜套扎术治疗以直肠黏膜脱垂为主要类型的女性冲任血虚型混合型便秘疗效确切;可以降低各主要症状积分、降低中医证候积分、提高未绝经病例雌二醇水平,明显降低生活质量评分;对于患者由于直肠黏膜脱垂所引起的自觉症状及排粪造影的改善优于直肠黏膜环切术和口服乳果糖。观察组在综合疗效上优于两对照组,可缓解便秘症状、改善生活质量,降低中医证候评分、改善排粪造影及结肠传输试验结果。