背景： 靶控输注(target-controlled infusion,TCI)技术,以药代动力学和药效动力学原理为基础,以血浆或效应室浓度为指标,由计算机控制给药输注速率的变化,达到临床需要调节麻醉、镇痛深度目的,在国内已广泛应用于临床麻醉。 患者自控镇痛(patient-controlled Analgesia,PCA)是患者根据其自身疼痛的需要,在设定的微电脑程序范围内,自行控制、调节镇痛用药的镇痛模式,九十年代微电脑PCA泵开始在临床上广泛应用,PCA使患者参与到自身的疼痛治疗之中,具有巨大的心理优势,能及时消除或减轻患者的痛苦,在一定程度体现镇痛的按需法则,是目前临床应用较为成熟的镇痛技术。 将TCI与PCA技术进行创新性结合,可形成一项新技术即自控-靶控输注(patient controlled-target controlled infusion,PC-TCI)技术,将其用于术后镇痛,则称之为自控-靶控镇痛(patient controlled analgesia-target controlled infusion,PCA-TCI)技术,它能使患者体内镇痛药物迅速达到设定的靶浓度,患者可通过PCA对靶浓度自如调控,最大限度地符合按需法则和给药个体化规律。舒芬太尼为新型阿片类镇痛药,是芬太尼及其衍生物家族中镇痛作用最强的药物,其镇痛作用持久,是较好的镇痛药物选择。因此,本文选择舒芬太尼进行PC-TCI和PCA-TCI的研究,通过观察舒芬太尼PC-TCI对患者呼吸功能和镇静程度的影响以及舒芬太尼PCA-TCI的临床应用效果,来评价舒芬太尼自控-靶控镇痛的安全性和有效性。 第一部分舒芬太尼自控-靶控输注对腰麻患者呼吸功能和镇静程度的影响 目的：研究腰麻患者术中舒芬太尼自控-靶控输注对患者呼吸功能和镇静程度的影响,以评价舒芬太尼自控-靶控输注的安全性。 方法： 选择择期下肢手术患者60例(ASA Ⅰ-Ⅱ级),年龄20～59岁,体重50～80kg,随机分成三组:Ⅰ组设定舒芬太尼靶控血浆浓度0.1μg/L,Ⅱ组为0.15μg/L,Ⅲ组为0.2μg/L,每组20例。调节腰麻平面在T10以下,连接自控-靶控输注(patient controlled-target controlled infusion,PC-TCI)程序控制系统输注药物。观察PC-TCI启动前(T0)、启动后5(T1)、10(T2)、15(T3)、20(T4)、25(T5)、30(T6)、35(T7)、40(T8)、45 min(T9)的脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、潮气量(VT)、通气量(MV)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、第1秒呼气率(FEV1％)、吸入-呼出氧浓度差(O2 I-E)、顺应性环(PV环)、心率(HR)和平均动脉压(MAP)等呼吸力学和循环参数及脑电双频谱指数(BIS)和警觉/镇静评分(OAA/S)。 结果： 1.呼吸功能的变化：舒芬太尼PC-TCI启动后,与T0比较,3组病人呼吸功能的各项指标均有不同程度的变化,其中VT和MV增减的幅度分别为-10.0％～11.3％和-11.9％～10.7％,但与T0时相比无统计学差异；Ⅰ组病人在T4和T7时RR均降低18.2％(P<0.05),而Ⅱ组则分别降低17.4％和16.0％(P<0.05),Ⅲ组病人在T7和T8时RR分别降低21.7％和23.1％(P<0.05);Ⅰ组和Ⅱ组FEV1％有所降低,但与T0比较,差异无统计学意义,而Ⅲ组则在T7和T8时分别下降15.8％和18.5％(P<0.05);Ⅰ组、Ⅱ组病人PETCO2略有升高(P>0.05),而Ⅲ组在T7和T8时分别升高17.9％和18.6％；各组病人SpO2在观察期间均大于98％。 2.BIS及OAA/S评分变化:Ⅰ组、Ⅱ组BIS与OAA/S评分无明显变化(P>0.05),Ⅲ组病人T3～T9时,BIS降低7.2％～9.8％,OAA/S评分均大于3(P<0.05或P<0.01)。 3.舒芬太尼血药浓度的变化：舒芬太尼PC-TCI启动后,在10min内,舒芬太尼血药浓度迅速达到设定水平,并随着按压Bolus,在第15min、30min后其血药浓度继续平稳上升。 4.不良反应:Ⅰ组、Ⅱ组不良反应发生率较低,但Ⅲ组出现呼吸抑制2例(10％)。 结论： 舒芬太尼PC-TCI血浆靶浓度为0.1μg/L～0.15μg/L对患者无明显呼吸抑制,其靶浓度达0.2μg/L时有清醒镇静作用,且10％的患者有呼吸抑制现象。舒芬太尼PC-TCI后,其血药浓度迅速达到设定水平,并随着按压Bolus,继续平稳上升。舒芬太尼PC-TCI安全有效的临床推荐血浆靶浓度为0.1μg/L～0.15μg/L。 第二部分子宫切除术后舒芬太尼自控-靶控镇痛的临床研究 目的：研究经腹子宫切除术患者术后应用舒芬太尼自控-靶控镇痛(PCA-TCI)的安全性和有效性。 方法： 选择择期经腹子宫切除术患者60例(ASA I-Ⅱ级),年龄20～59岁,体重50～80kg根据PCA-TCI启动时间和设置剂量的不同,随机分成三组:Ⅰ组和Ⅱ组舒芬太尼设定靶控血浆药物浓度均为0.08μg/L,Ⅲ组为0.1μg/L,Ⅰ组术后即启动PCA-TEI系统,而Ⅱ组和Ⅲ组则在VAS评分>2时启动PCA-TCI系统,每组20例。应用PCA-TCI系统术后镇痛,监测记录在PCA-TCI程序启动前(T0)及启动后1(T1)、2(T2)、4(T3)、8(T4)、16(T5)、24h(T6)各时点视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分、术后运动神经阻滞恢复评定(按改良Bromage分级)、脑电双频指数(BIS)、舒芬太尼血浆靶浓度、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)和患者对PCA-TCI综合满意度评价。记录术后0～1h、1～2h、2～4h、4～8h、8～16h、16～24h各时间段Bolus的按压次数(D1)与实际进入次数(D2)及不良反应。 结果： 1.镇痛效应：三组患者镇痛效果均良好,Ⅱ组在T1～T2时和Ⅲ组在T1时,VAS评分高于Ⅰ组(P<0.05),但均小于3。Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组术后镇痛24小时舒芬太尼用量分别为：(50.3±11.1)μg、(63.2±15.2)μg和(60.5±12.8)μg,Ⅱ组和Ⅲ组舒芬太尼用量明显大于Ⅰ组(P<0.05)。Ⅱ组在0～2h和Ⅲ组在在0～1h时间段内,D1和D2均明显高于Ⅰ组(P<0.05)。 2.镇痛的舒芬太尼血浆靶浓度变化:Ⅰ组患者在第4h达到舒芬太尼血浆靶浓度峰值(0.105±0.013)μg/L,Ⅱ组和Ⅲ组第1h达到峰值(0.107±0.016)μg/L和(0.103±0.015)μg/L,之后,三组随镇痛时间的延长血浆靶浓度逐步下降,到第24h分别降低到(0.073±0.01)μg/L、(0.075±0.015)μg/L和(0.072±0.012)μg/L。在PCA-TCI过程中,三组患者均通过Bolus对舒芬太尼血浆靶浓度进行调控,术后0～8h设定的舒芬太尼平均血浆靶浓度约为0.1μg/L而术后8～24h约为0.08μg/L。 3.不良反应：所有患者的HR、MAP、RR和SpO2均在正常范围内波动(P>0.05),无呼吸抑制、镇静过度患者。 结论： 1.应用PCA-TCI进行术后镇痛,患者可通过Bolus对药物靶浓度进行调控,子宫切除术患者术后不同时段所需镇痛的舒芬太尼靶浓度不同,术后0～8h舒芬太尼平均血浆靶浓度约为0.1μg/L而术后8～24h约为0.08μG/L。 2.子宫切除术后应用舒芬太尼自控-靶控镇痛是安全、有效的,且以术后早期疼痛尚未出现时启动PCA-TCI系统镇痛效果更好。