由于地区因素的差异,食管癌在我省为高发。虽然以手术、放疗、化疗为主的综合治疗在近几年得以推广,但在提高食管癌患者的长期生存方面仍差强人意,5年生存率仍维持在10%~30%。多数食管癌患者到医院就诊时已属中、晚期,术后复发和淋巴结转移成为影响食管癌预后的最主要的因素。近些年对于食管癌的病理TNM分期及淋巴结清扫的合理范围以及食管癌非手术临床分期和术后精确放疗时的靶区勾画范围引起学者的关注,其中淋巴结状况在TNM分期、设计治疗方案和病人预后估计方面尤显重要。对于食管癌放疗来说,准确把握淋巴引流区的靶区勾画将对整个治疗计划产生重要的影响,在一定程度上能延长患者的生存期,提高生存质量。有研究表明,食管癌术后预防性放疗并未能明显提高生存率,但能减少淋巴结转移及增加局控率。因此本研究旨在总结食管癌术后淋巴结转移规律,分析淋巴结转移相关影响因素以及对预后的影响,并在此基础上探讨食管癌术后预防性放疗时靶区勾画的范围。血管内皮生长因子-C(VEGF-C)是发现的第一个特异性淋巴内皮生长因子,许多研究表明,其在多种实体肿瘤的异常表达与淋巴结转移和病理分期密切相关。基质细胞源性因子1(SDF-1)与受体(CXCR4)组成的生物轴在肿瘤定向转移中发挥重要的作用。SDF-1和VEGF-C均可通过PI3K/Akt和MEK/ERK途径激活下游信号分子,表明在SDF-1信号通路和VEGF-C信号通路之间可能存在着相互联系。有报道称VEGF-C既可促进淋巴管生成,又可促进内皮细胞产生趋化因子SDF-1。尽管如此,目前国内外有关VEGF-C、SDF-1/CXCR4在食管癌中的表达和相互之间的关系及与食管癌患者的临床相关性研究较少。因此本研究将通过免疫组织化学实验探讨VEGF-C、SDF-1/CXCR4在食管癌淋巴结转移中的作用,寻找能够提示食管癌淋巴结转移及预后的可能指标。第一部分胸段食管癌淋巴结转移规律与术后预防照射靶区范围探讨目的:分析胸段食管癌淋巴结转移规律及其影响因素,探讨食管癌术后预防性放射治疗时靶区勾画的范围。方法:对2002年6月~2006年6月我院收治的763例胸段食管癌手术患者的临床资料进行回顾性分析,总结胸段食管癌术后淋巴结转移的规律,研究各观察指标与食管癌术后淋巴结转移之间的关系。统计学处理采用SPSS13.0软件包进行分析。结果:全组763例胸段食管癌中,共清除淋巴结5846枚,平均每例清扫淋巴结7.66枚,淋巴结转移度为12.16%(711/5846),淋巴结转移率为38.93%(297/763)。胸上段食管癌淋巴结转移度及转移率以锁骨上和气管旁为最高,与其他部位相比差别具有统计学意义(p<0.05)。胸中段食管癌淋巴结上行、下行转移均比较明显。胸下段食管癌则向食管旁、贲门、胃左转移明显,与其他部位相比差别有统计学意义(p<0.05),其中胃左动脉区淋巴结转移度、转移率显著高于胸上段和胸中段食管癌(χ2=9.918,p=0.007、χ2=16.638,p=0.001)。多因素分析表明,病变长度、外侵深度、脉管瘤栓、远处转移是影响胸段食管癌淋巴结转移的最主要因素(P<0.01)。592例采用左胸单切口的患者中,转移率分别为37.0%、37.9%和41.4%,差异无统计学意义(χ2=0.671,P=0.715)。结论:胸段食管癌的病变长度、外侵深度、脉管瘤栓和远处转移系影响淋巴结转移的主要因素,据此可选择根治术后需行预防照射的患者,再根据术后淋巴结转移的规律具体确定术后预防照射的靶区范围。第二部分胸段食管癌根治术后淋巴结转移对预后影响因素的分析目的:探讨胸段食管癌淋巴结转移相关因素及其对预后的影响。方法:对2002年6月～2006年6月我院收治的763例根治性手术切除的胸段食管癌患者的临床资料进行回顾性分析,研究各观测指标对预后生存的影响,并对每一影响因素进行分层分析,以准确地判断各因素对预后影响的程度。结果:全组763例胸段食管癌中,共清除淋巴结5846枚,平均每例清扫淋巴结7.66枚(范围0~29枚),转移度12.16%,转移率38.93%。全组患者1、3、5年总生存率分别为85.18%、54.13%、37.08%,多因素分析表明病变部位、手术方式、浸润深度、淋巴结转移及淋巴结转移度、淋巴结转移数目、淋巴结转移区域数对该组患者的预后均有显著性影响(P<0.05)。将转移淋巴结数目分为0、1、≥2枚,三组患者的5年生存率分别为50.01%、20.08%、12.77%,有统计学差别(P<0.05)。选择单纯手术和术后预防性放疗的病例共468例,其中无淋巴结转移者284例,有淋巴结转移者184例。对有淋巴结转移者进行预后分析,其中单纯手术组和术后预防性放疗组1、3、5年生存率分别为66.27%、44.18%、10.06%和89.20%、41.30%、19.82%,差别有统计学意义(χ2=10.36,P<0.01)。进一步分析发现术后预防性放疗可提高TNM分期为Ⅲ期,转移度为>0,≤20%,转移淋巴结个数≥2患者生存率(χ2=12.95,P<0.01;χ2=6.51,P<0.05;χ2=10.98,P<0.01)结论:淋巴结转移是食管癌根治术后生存最主要的影响因素,不同的转移淋巴结数能更准确地反映预后生存状态。术后预防性放疗可提高TNM分期为Ⅲ期,转移度为>0,≤20%,转移淋巴结个数≥2患者生存率第三部分VEGF-C、SDF-1和CXCR4在食管癌中的表达及其与淋巴结转移的关系目的:研究VEGF-C、SDF-1及CXCR4在食管鳞癌中的表达,并分析其与食管癌相关临床病理因素的关系和对预后的影响。方法:通过免疫组化SP法检测VEGF-C、SDF-1及CXCR4在95例食管癌切除组织中的表达,分析其表达与淋巴结转移等临床病理特征之间的关系和可能机制,分析其相互之间的关系及对预后的影响,并探讨其临床意义。结果:95例食管癌根治术后患者石蜡标本进行免疫组化染色发现,VEGF-C及SDF-1、CXCR4三种因子蛋白表达均主要位于肿瘤细胞的胞质,阳性率分别为89.5%、84.2%、69.5%。其中CXCR4在肿瘤细胞中未见到强阳性表达。VEGF-C和SDF-1在肿瘤细胞的表达与肿瘤细胞分化程度、浸润深度、淋巴结转移和转移的个数以及TNM分期均有相关性,其中有淋巴结转移组VEGF-C表达率为96.97%,SDF-1的表达率为93.94%,分别高于无淋巴结转移组的82.54%和77.78%,相比有统计学意义(χ2=6.319,p=0.012;χ2=5.821,p=0.016)。而CXCR4在肿瘤细胞的表达仅与肿瘤细胞分化程度相关,且分化越高表达越强。全组平均生存期36.46月,中位生存期35.50月,1、2、3年生存率分别为90.53%、68.42%和47.44%。影响预后的单因素包括病变局部外侵深度、淋巴结转移、淋巴结转移数目、TNM分期和VEGF-C、SDF-1、CXCR4蛋白表达(P<0.05)。进一步的多因素分析显示淋巴结转移、淋巴结转移数目、TNM分期及SDF-1蛋白表达系影响预后的独立性因素(P<0.05)。VEGF-C蛋白表达与SDF-1蛋白表达呈正相关(r=0.475, P=0.000),VEGF-C蛋白表达与CXCR4蛋白表达呈正相关(r=0.260, P=0.011),SDF-1蛋白表达与CXCR4蛋白表达呈正相关(r=0.214, P=0.037)。结论:食管鳞癌组织中VEGF-C、SDF-1的表达与多项临床病理指标尤其是淋巴结转移程度有关,其中SDF-1可作为淋巴结转移及预后的免疫病理学指标,同时VEGF-C与SDF-1 /CXCR4在淋巴结转移中可能有协同作用。