目的: 压疮（pressure ulcer，PU）是神经系统疾病患者易发生的并发症，压疮的临床特征是久治难愈的慢性伤口，治疗时间长且花费巨大，国外报道，瘫痪患者的深度压疮治疗18个月才能愈合，治疗1处深度压疮的费用大约需要22000-25900英镑左右。在压疮治疗中清创是治疗的关键环节，既往常用的清创方法为医生在手术室进行的手术清创，年老、体弱、病情危重或基础病复杂者常不能耐受，而且容易出现麻醉药物意外、组织损伤、出血、疼痛等并发症。由于伤口专科护理的发展，国外对护士能作的清创方法有了突破性的研究进展，自溶清创、保守性锐器清创是近年来提出的清创新概念，另有研究建议联合使用清创方法更安全有效。本研究旨在探讨自溶清创与保守性锐器清创相结合的改良式清创方法在神经系统疾病伴压疮患者床边实施清创的安全性及有效性，为护士在患者床边安全、有效处理压疮、促进愈合提供循证依据。 方法: 按入选和剔除标准，入选2006年8月至2008年7月在南京军区南京总医院就诊处理的神经系统疾病伴发Ⅱ-Ⅳ期压疮患者48例计74处。对入选患者在初诊时根据随机数字信封法分组：单号入第1组，双号入第2组，0入第3组，采用抓阄方法确定第1组采取自溶清创方法，第2组采取保守性锐器清创方法，第3组采取自溶清创联合保守性锐器清创。清创方法的关键技术设计为自溶清创流程、保守性锐器清创流程、自溶和锐器联合清创流程三种清创方法的流程。参照英美国家对锐器清创的规定，制定了伤口护理中心执行保守性锐器清创的实践指南；制定伤口评估流程与方法学及记录方式。三组压疮按三种清创方法的操作流程分别清创处理：自溶清创组将水凝胶均匀涂抹于伤口床坏死组织区约5mm厚加生理盐水纱布保湿覆盖，宽胶带封贴，隔日更换1次；保守性锐器清创组按照保守性锐器清创指南使用无菌剪刀分次小心剪除坏死组织，每次清创后局部使用生理盐水纱布覆盖，外层敷料固定及更换时间同自溶清创组；自溶和锐器联合清创组先按自溶清创方法处理，2-3d后结合保守性锐器清创方法分次剪除坏死组织，每次修剪后再涂抹水凝胶、用生理盐水纱布保湿覆盖。结束清创的指征为：坏死组织全部清除转为红色组织。清创后局部处理：三组清创结束后，压疮局部每次采用生理盐水清洗后，使用红外线治疗仪局部照射10min，根据其渗液量选择高渗盐敷料局部覆盖消肿抑菌2周后，再选择刺激组织生长的水胶体敷料均匀填充压疮5mm厚，外用生理盐水纱布保湿覆盖，隔2-3日更换1次至愈合。观察和评价指标：压疮愈合计分：使用美国国家压疮专家组（National pressure ulcer advisory panel，NPUAP）设计的压疮愈合计分表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）对每处压疮清创后7、14、21、28d进行动态计分。记录每处压疮的清创完成时间和愈合时间。使用SPSS11.0软件进行统计学分析。治愈率用百分率（%）表示，三种清创方法的平均清创时间和愈合时间及PUSH计分结果用均数士标准差（X±S）表示，采用单因素方差分析，清创后1-4周内PUSH计分结果采用重复测量的方差分析，影响清创和愈合时间的相关因素采用多元线性回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。 结果: 1.三种清创方法的清创时间比较：本组48例74处Ⅱ-Ⅳ期压疮的清创期总平均时间为（24.150±14.520）d，其中自溶清创组24处，平均清创时间（34.290±17.875）d；保守性锐器清创24处，平均清创时间（20.880±10.301）d；自溶和保守性锐器联合清创26处，平均清创时间（17.810±8.556）d，有显著性差异（F=8.299，P=0.001），即联合清创方法的清创时间明显短于保守性锐器清创和自溶清创。 2.三种清创方法的愈合时间比较：本组45例70处压疮愈合，总治愈率为94.59%，平均愈合时间（83.230±72.591）d，自溶清创、保守性锐器清创、自溶和保守性锐器清创组的愈合时间分别为（107.050±100.973）d、（78.420±59.752）d和（66.210±45.388）d，无明显差异（F=1.949，P=0.150）。 3.三种清创方法清创后PUSH计分结果比较：清创后第1周PUSH计分值分别为自溶清创组（12.920±3.550）分，保守性锐器清创组（11.920±3.463）分，自溶和锐器联合清创组（12.770±3.063）分；清创后第2周分别为（11.750±3.970）分，（10.830±4.584）分和（10.650±4.516）分；清创后第3周分别为（10.130±5.728）分，（9.130±5，245）分和（9.12±5.813）分；清创后第4周分别为（9.080±5.800）分，（7.580±5.838）分和（7.770±5.785）分。用重复测量的方差分析，结果显示组别和时间之间无交互效应（F=0.570，P=0.649），组别之间无显著性差异（F=0.396，P=0.674），时间之间存在显著性差异（F=68.492，P=0.000）；自溶清创组，锐器清创组，联合清创组这三组的每组四个时间点之间都有显著性差异（F=21.994，20.883和26.967，P均为0.000）；第1周，第2周，第3周，第4周四个时间点每个时间点的组别之间都无显著性差异（F=0.625，0.444，0.261和0.480，分别P=0.538，0.643，0.771，0.621）。 4.清创时间的相关因素分析结果：压疮分期与清创时间呈显著正相关关系（Beta=0.526，P=0.000），即分期越大所需清创时间越长。压疮部位、深度、渗液量、组织类型与清创时间之间无显著性相关（Beta=0.002，0.167，0.203和0.001，P=0.988，0.235，0.074和0.990）。全身因素年龄、性别、原发病诊断及糖尿病与清创时间之间无显著性相关（Beta=0.008，0.003，-0.141和-0.016，P=0.940，0.978，0.172和0.875）。 5.愈合时间的相关因素分析结果：局部因素压疮分期、深度、渗液量与愈合时间之间的呈显著正相关关系（Beta=0.285，0.395和0.284，P分别为0.035，0.004和0.009），说明压疮分期越大、深度越深、渗液量越大，所需愈合时间越长。压疮部位和组织类型与愈合时间之间无显著性相关（Beta=0.014和0.048，P=0.884和0.637）。全身因素原发病诊断与愈合时间之间呈显著负相关关系（Beta=-0.231，P=0.019），说明原发病病情越严重愈合时间越长。年龄、性别、糖尿病与愈合时间之间无显著性相关（Beta=0.032，0.051和0.158，P=0.748，0.560和0.100）。 结论: 三种清创方法均能有效地用于神经系统患者各期压疮，其中以自溶和保守性锐器联合清创所需清创时间和愈合时间最短，保守性锐器清创其次，自溶清创所需时间最长。能明显影响清创时间的因素为压疮分期，对愈合时间有影响的因素有压疮深度、分期和渗液量及原发病（卒中、脊髓病变、神经系统变性或中毒）。为获得最佳的清创效果，Ⅱ期压疮宜选择自溶清创；Ⅲ期压疮可根据坏死组织程度选择联合清创或保守性锐器清创；Ⅳ期压疮特别是肌腱或骨外露者应选择自溶和保守性锐器联合清创。