研究背景颅内静脉窦血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是指发生在脑深部静脉、脑部皮层静脉或颅内静脉窦部位的血栓,进而引起窦腔狭窄、闭塞,以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征,导致颅压增高以及相应局灶神经功能缺失的一种较少见而特殊的缺血性脑血管疾病。约占所有卒中类型的0.5%-1.0%。早诊断、早治疗是提高生存率关键。CVST在临床上的表现不具特异性,其诊断有赖于影像学指导,但在CT上表现为脑实质出血的病例极易被误诊、漏诊,那么如何在CT片上根据出血的位置及形态考虑诊断为CVST则有待进一步探索。另外,尽管依靠CT及MR检查可以确诊大部分的CVST病例,但其无法确切了解静脉窦充盈时间及流空时间,无法从血流动力学角度判断CVST严重程度,此时就有赖于数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)技术。但是单纯的DSA技术难以完全获取相关信息,如CVST的严重程度及侧支代偿情况,无法对血流动力学有一个宏观立体的了解。再者,目前的研究中,CVST分型标准不统一,且均未与治疗策略建立起对应关系,这就使得现阶段CVST的治疗方式无固定可循的模式。而且总体来说,CVST约有3%-15%的患者死于急性期,主要死亡原因是脑疝,而CVST合并有颅内血肿形成的患者,脑疝风险明显增加,但目前对这类患者治疗方式仍无定论。尽管各指南均将抗凝作为CVST治疗首选,但近年来随着介入材料和介入技术的不断发展,血管内治疗越来越受到研究者广泛关注。血管内介入治疗以其微创的特点,也迅速为广大神经外科医师及CVST患者所接受。随着影像设备性能的改进以及血管内治疗技术的普遍提高,血管内治疗的安全性也获得显著提高。然而,CVST的介入治疗作为一种微创技术,其手术风险仍然是无法避免的。如何提高CVST介入治疗的安全性和有效性仍然是一个重要课题。基于对以上问题的思考,本文对CVST患者,尤其是合并有颅内血肿形成的重症患者进行总结分析,着重研究其临床表现、影像学表现与治疗方式之间的关系,为今后的治疗提供依据和指导。研究分成两部分：第一部分——颅内静脉窦血栓形成合并颅内血肿治疗方式的系统评价；第二部分——颅内静脉窦血栓形成的临床分型及个体化治疗策略。第一部分颅内静脉窦血栓形成合并颅内血肿治疗方式的系统评价目的总结颅内静脉窦血栓形成合并颅内血肿患者的临床表现、影像学表现及治疗方式,为这类重症患者的临床治疗选择提供理论依据。方法利用英文数据库(Pubmed, ISI Web of science, Cochrane library databases)检索颅内静脉窦血栓形成伴颅内出血的相关文献,并追查已纳入文献的参考文献。检索时间截止至2015年1月,语言设定为英语,不受发表类型、发表领域等限制。由1名人员独立检索文献,再由2名评价者按照纳入排除标准分别独立对文献进行阅读,筛选文献并提取数据。结果在检索到的207篇研究中,经筛选共纳入包含31例患者在内的17篇文献,均为病例报道或系列报道。患者年龄平均为37.37±2.40岁(15岁～68岁),女性21名(67.74%),男性8名(25.81%)；最常见的临床表现为颅内压增高表现(61.29%),意识水平下降(54.84%),肢体运动功能障碍(32.26%)；CVST好发部位依次为上矢状窦(67.74%),横窦(41.94%),乙状窦(25.81%),直窦(22.58%)。所有患者中,19.35%的患者采取单纯抗凝治疗,22.58%采取手术治疗,19.35%采取血管内治疗。中位随访时间为3.5个月。结论CVST合并有颅内血肿形成的患者临床表现往往较单纯CVST更为严重。其治疗方案目前尚无定论,但单纯抗凝治疗可能无法有效处理临床表现和/或影像学表现较重的患者,此时应采取积极的态度进行处理,联合血管内治疗和/或手术治疗方式共同实施救助。第二部分颅内静脉窦血栓形成的临床分型及个体化治疗策略目的总结颅内静脉窦血栓形成诊断、治疗的经验,着重分析其临床、影像学表现、各种治疗方式的适应症及预后转归,探讨其临床分型及个体化治疗原则,为今后的治疗提供参考。方法收集南方医科大学第三附属医院神经外科自2011年12月至2014年12月收治的CVST患者的临床资料。采用三维数字减影血管造影(Three-dimensional digital subtraction angiography,3D-DSA)及三维图像重建技术从影像学及血流动力学的角度分析静脉窦闭塞程度及侧支静脉代偿通路,评估CVST严重程度,为其治疗方式的选择提供理该依据。同时,对以下数据进行采集：性别、年龄、临床表现、血液学检查结果、影像学检查结果、治疗方式的选择、出院时临床评估、以及影像学和临床随访结果等,分析不同治疗方式的选择策略。对收集到的数据制作成SPSS数据,对临床及影像学资料进行归纳总结,分析本组患者的总体疗效。所有统计资料用SPSS20.0统计分析系统进行分析,当P<0.05时差异有统计学意义。结果1、一般资料本组患者共12例,其中男8例,女4例,男女发病比例约为2：1。患者年龄20-60岁,中位年龄为30岁,入院GCS评分为3-15分,中位数14分；从发病至确诊时间为0～31天,中位时间为2.5天。在院时间为15天～68天,中位时间为31天。其中有1例患者为复发病例。2、病因或诱因12例患者均为非感染性CVST,其中1例为口服避孕药,1例为妊娠期,1例为剖宫产术后,3例合并高脂血症,1例抗nRNP抗体、抗SE抗体弱阳性,1例抗mRNP抗体、抗SSA抗体阳性,余未见明显诱因。3、临床表现12例病例中,11例患者(91.67%)出现头痛表现；7例患者(58.33%)出现意识障碍表现(包括昏迷者1例,昏睡者1例,嗜睡者4例,模糊者1例)；8例患者(66.67%)出现癫痫发作,其中2例(16.67%)表现为癫痫持续状态；2例患者(16.67%)出现运动性失语表现；5例患者(41.67%)出现肢体活动障碍。4、实验室检查结果本组12例病例中,入院首次血常规检查中白细胞较正常值增高者6例(50%),中性粒细胞百分率升高者8例(66.67%),中性粒细胞计数增多者8例(66.67%)；血小板计数增高者2例(16.67%),红细胞增高者2例(16.67%),12例患者红细胞分布宽度均在正常范围内,波动于35.8～42.8fL；纤维蛋白原含量正常者10例(83.33%),1例高于正常值(8.33%),1例略低于正常值(8.33%)；凝血酶原时间较正常值延长者1例(8.33%),活化部分凝血活酶时间仅1例(8.33%)略低于正常值；12例患者中有9例在首次入院时行凝血酶原时间活动度检查,3例低于正常值(33.33%),2例高于正常值(22.22%)；3例患者行D二聚体检查,波动于1247～3829 ug/L,均显著高于正常值(100%)。5、影像学特点11例行CT和/或MR检查。8.33%未见明显异常；16.67%提示静脉窦高密度影；66.67%均存在不同程度出血,血肿周围环以低密度灶：33.33%单纯脑实质出血,16.67%脑实质出血破入脑室,8.83%单纯脑室出血,8.83%蛛网膜下腔出血。12例患者均经DSA检查明确诊断,均有不同程度的脑部影像学表现及学流动力学表现——静脉窦部分或完全不显影,皮层侧支引流静脉不同程度增粗,伴或不伴大脑大静脉(Galen静脉)显影不良。好发部位依次为上矢状窦(91.67%)、横窦(41.67%)、乙状窦(16.67%)、窦汇(8.33%)。治疗前窦显影时间为6.0～14.0s,中位时间8.6s；流空时间为15.0～25.0s,中位时间19.9 s；治疗后窦显影时间为6.0～10.0s,中位时间7.3 s；流空时间为18.0～20.0s,中位时间19.3s。6、临床分型及治疗经过根据上述临床表现及影像学检查结果,将CVST患者划分为三型：轻症、重症及危重症,结合其DSA检查结果实行个体化治疗。12例患者中2例行抗凝治疗,10例行血管内治疗,其中2例合并去骨瓣减压术,9例患者(轻症1例,重症5,危重症3例)行窦内接触溶栓术,溶栓中位时间为8(1～49)天。7、愈后随访术中、术后均未出现手术相关并发症。对比治疗前后窦显影时间及流空时间,P值分别为0.028、0.046,说明治疗后较治疗前血流动力学有显著改善。12例患者随访5.4～19.83个月,平均18.18±3.51个月；对比出院时、3个月随访、6个月随访的mRS评分,P=0.000,有显著性差异,提示患者出院后仍在持续好转。结论1、CVST根据临床观察及影像学表现可分为三型：轻症、重症及危重症,分析静脉窦闭塞情况及侧支静脉代偿,不同类型采取不同的个体化治疗方案：轻症患者,侧支代偿好则予抗凝治疗,代偿不良则予血管内治疗；重症患者,无论代偿如何均采取血管内治疗；而表现为颅内大面积血肿的危重症者则需予血管内治疗+减压术；2、针对合并有大面积血肿的CVST患者,一旦明确有脑疝风险需行减压术,比较合适的治疗方案可能为首先经血管内以肝素行局部抗凝治疗,在静脉窦内维持药物浓度,既可针对病因进行治疗,同时又不致影响全身的凝血功能,避免因大量抗凝药的应用导致减压术中大量出血及术后再出血,待减压术后患者平稳度过过渡期,再改以局部溶栓辅以全身抗凝相结合的方式进行治疗。3、对于合并有肢体瘫痪、昏迷、颅内血肿或癫痫持续状态的患者,不仅要积极治疗CVST本身,同时也要对危及生命的症状,如脑疝、癫痫持续状态等采取积极的态度：对于有脑疝高危风险或已有脑疝迹象的患者需急行减压术；表现为SE者,若在使用抗癫痫药物甚至苯二氮卓类药物的基础上不能有效控制SE,则行气管插管,予肌松剂辅以短效麻醉药控制。4、针对CVST,血管内治疗是安全有效的。