研究目的本研究通过对“动力”、“服务动力”相关概念及理论的逻辑综述,并结合当前我国社区首诊服务以及社区医生的角色特质,界定社区医生首诊服务动力的概念及内涵,并将其划分为内生动力和外在动力。通过分析由职业认同、成就动机和自我效能感构成的社区医生首诊服务内生动力和由“引力、支持力、推力、压力”构成的社区医生首诊服务外在动力的相互作用规律,探究社区医生首诊服务动力形成机理;构建社区医生首诊服务激励机制,为提升社区医生首诊服务动力以及推进社区首诊工作提供参考依据。研究方法1.文献研究法。通过对动力、激励概念及相关理论的回顾研究,为探究社区医生首诊服务动力形成机理和激励机制奠定理论基础。2.专题小组讨论与问卷调查法。运用专题小组讨论法,筛选社区医生首诊服务动力要素;采用自行研制的社区医生职业认同量表、成就动机量表和自我效能感量表测量社区医生首诊服务内生动力;采用自行研制的社区医生首诊服务外在动力量表测量社区医生首诊服务外在动力。选取杭州市上城区、下城区、西湖区、拱墅区、江干区、下沙区、滨江区共7个主城区共42家社区卫生服务机构的医生进行调查,共发放问卷650份,回收有效问卷626份,回收率为96.31%。3.数理统计法。运用Epidata3.1软件建立数据库,用SPSS20.0和AMOS21.0软件进行统计分析;采用Cronbach’sα信度系数检验问卷信度,因子分析法和Spearman相关系数检验问卷效度;使用因子载荷法计算问卷条目的权重;利用描述性分析、秩和检验、方差分析和多重线性回归分析社区医生首诊服务动力的影响因素;采用结构方程模型验证社区医生首诊服务动力形成机理。研究结果1.社区医生首诊服务内生动力中职业认同量表、成就动机量表和自我效能感量表的Cronbach’sα信度系数均在0.7以上,信度良好;KMO值为0.89、0.894和0.94(P<0.001),各维度的累计方差解释率为83.91%、71.14%和61.96%,结构效度良好;量表各维度与总分相关系数在0.62~0.86之间,内容效度良好。社区医生首诊服务外在动力量表的Cronbach’sα信度系数为0.88,信度良好;KMO值为0.93(P<0.001),四维度的累计方差解释率为68.31%,结构效度良好;量表各维度与总分相关性在0.48以上,内容效度较好。2.626名调查对象中,临床医师占63.2%,中医师占28.5%,口腔医师占8.4%;有78.6%的社区医生有编制,15.5%的社区医生为合同聘用制。社区医生首诊服务总动力、内生动力、外在动力得分依次为71.8分、69.6分和78.2分。3.社区医生首诊服务总动力得分在学历分布上的差异具有统计学意义(P<0.05);社区医生首诊服务内生动力得分在年龄、性别分布上的差异具有统计学意义(P<0.05);社区医生首诊服务外在动力得分在执业类别、职称、编制分布上的差异具有统计学意义(P<0.05)。4.在修正后的结构方程模型中,NC值为2.520,GFI值为0.806,AGFI值为0.786,CFI值为0.925,IFI值为0.925,RMSEA值为0.052,各项拟合指标均接近或达到拟合标准,说明模型可以解释社区医生首诊服务动力间的内在关系。社区医生首诊服务外在动力中“引力、推力、支持力和压力”对内生动力中职业认同的标准化总效应分别为0.45,0.26,0.18和0.03(P<0.05);对内生动力中成就动机的标准化总效应分别为0.43,0.34,0.18和0.03(P<0.05);对内生动力中自我效能感的标准化总效应分别为0.42,0.32,0.09和0.02(P<0.05)。研究结论1.自行设计的社区医生职业认同量表、成就动机量表、自我效能感量表和社区医生首诊服务外在动力量表信度和效度良好,可用于对社区医生首诊服务动力的测量和解释。2.社区医生首诊服务动力是由来自于社区医生所处社区卫生服务机构和外界环境的外在动力作用于其内生动力综合作用形成的。外在动力由“引力吸引、推力推进、支持力支撑和压力施加”综合作用形成;内生动力由“以职业认同为起点,激发成就动机、提升自我效能感为过程并最终深化职业认同”循环作用形成。当前社区医生首诊服务动力整体不足,但处于上升趋势。其中,社区医生首诊服务外在动力处于中等水平,内生动力缺乏;外在动力中的“引力”和“推力”、内生动力中“职业认同感”是社区医生首诊服务动力形成的关键因素。3.基于社区医生首诊服务动力形成机理的分析,提出以发展机制激发和约束机制制约为主,以保障机制支持和调整机制调节为辅的社区医生首诊服务激励机制。尽快提升社区医生首诊服务能力、取得居民认可与信任及支持、建立合理化首诊服务奖惩制度、健全职业道德规范与行为准则、完善首诊服务医疗差错及事故防范制度、加强社区医生首诊知识和技能培训、减轻工作负荷等,以有效发挥社区医生开展首诊服务的激励作用。