研究背景:1999年Dake等首次报道了应用胸主动脉腔内修复术(Thoracic Endovascular Aortic Repair,TEVAR)治疗Stanford B型主动脉夹层(Type B aortic dissection,TBAD),由于其微创性及良好的临床结果,逐渐成为TBAD的主要治疗方式。距今主动脉夹层的腔内治疗已然走过20年,取得了长足的进步。大量临床试验研究如STABLE、ADSORB和INSTEAD试验等,均表明腔内隔绝术相较于单纯药物治疗在改善远期主动脉夹层重构、降低远期并发症等方面有着积极作用,但不同时期的夹层接受腔内治疗后的结果亦有所差异。一方面,TEVAR已成为急性复杂型B型主动脉夹层(内科保守治疗无效、夹层进展迅速、破裂倾向、存在脏器缺血等情况的不稳定夹层)的首选治疗方式。ADSORB试验和最新研究也同样支持TEVAR在急性非复杂型B型主动脉夹层中的积极意义。然而,目前对于慢性主动脉夹层的腔内治疗仍有争议,其争议来源于急慢性主动脉夹层不同的解剖形态。夹层的远端降主动脉解剖形态需要引起更多重视:首先,TEVAR的主要目的是通过锚定在健康内膜的支架近端封堵第一破口,支架远端锚定于不完整的降主动脉内膜上;其次,支架远端的继发破口予以旷置;最后,现有支架移植物多为直筒型且长度有限,无法灵活适应夹层远端降主动脉的解剖形态。因此,随着TEVAR越来越多的用于治疗累及主动脉弓及降主的动脉的复杂主动脉夹层病变,腔内移植物相关并发症如支架远端诱导新发破口(distal stent-graft induced new entry,d SINE)和降主动脉远端扩张(distal thoracic aortic enlargement,DTAE)逐渐成为临床关注的焦点。过大的支架放大率、支架与动脉壁之间力的作用、动脉壁脆弱和治疗模式等原因导致了支架远端并发症的发生。另一方面,主动脉重塑是衡量TEVAR术是否成功的另一项重要指标。既往研究认为急性夹层重塑好于慢性夹层,其术后动脉重塑主要包括假腔缩小和假腔血栓化程度,但关于主动脉重塑的全面准确的定义及评价尚不统一,主动脉测量参数不一,缺少统一性和可比性。假腔直径和假腔血栓的重塑并不完全等同于降主动脉形态重塑,也不能涵盖动脉重塑的所有内容。由于降主动脉解剖形态在TEVAR术中的重要性,有必要对TEVAR术后降主动脉重塑进行研究。最后,针对降主动脉支架锚定区不良的解剖形态,为减少支架与夹层真腔的不匹配,Feng于2013年正式提出限制性裸支架(Restrictive bare stent,RBS)技术,其特点是在植入主体覆膜支架前先在降主动脉预定位置植入裸支架。已有研究证实了RBS的作用,可以有效降低d SINE的发生率,而且可以改善早期主动脉重塑。然而,既往研究主要着重于RBS限制支架远端放大率的作用,而对于RBS对降主动脉整体解剖形态(如降主动脉扭曲度)的和夹层动脉瘤的影响并未做阐述。本研究的主旨:通过回顾性临床分析和Meta分析的方法,⑴对比分析急慢性主动脉夹层术前降主动脉解剖形态和腔内治疗术后的变化,揭示急慢性主动脉夹层的降主动脉解剖形态和术后主动脉重塑规律;⑵探讨RBS技术治疗TBAD的形态学改变、技术细节和临床结果;⑶全面检索文献,采用meta分析的方法对近端覆膜支架联合远端辅助性裸支架(裸支架组)和单纯近端覆膜支架(非裸支架组)的效果及安全性进行定量分析,以期为临床决策提供参考。研究方法本研究主要通过以下三方面阐述急慢性主动脉夹层的解剖形态特点、重塑规律和治疗策略:⑴首先通过回顾性分析本中心从2012年2月到2016年1月,采用腔内隔绝术治疗的86例TBAD,分为急性组(n=63)和慢性组(n=23)。通过术前术后主动脉CTA评估降主动脉解剖形态,包括:降主动脉锥度比(Taper ratio,TR)、支架远端放大比(oversizing ratio,OR)、降主动脉扭曲度(tortuosity index,TI)、主动脉弓曲率半径(radius of curve,Ro C)和支架不匹配率(Mismatch rate,MR)及假腔血栓形成程度、各个平面(L1:支气管分叉水平;L2:左心房下缘水平;L3:腹腔干水平)真假腔面积等,分析急慢性主动脉夹层术前不同的解剖学特点并总结主动脉重塑的规律。⑵通过回顾性分析2012年2月至2016年6月22例应用限制性技术治疗的Stanford B型主动脉夹层患者临床数据。限制性裸支架技术的应用指征包括真腔受压或塌陷和/或降主动脉扭曲度>1.4。评估技术成功率、降主动脉形态改变和临床结果,分析限制性裸支架技术治疗Stanford B型主动脉夹层的技术细节和结果并评估了降主动脉形态学改变。⑶选取2006-01至2018-01发表的研究,通过meta分析,评价手术相关死亡率、术后并发症率、中转开放手术率、二次手术率和形态学重塑等相关指标,分析远端辅助性裸支架联合近端覆膜支架与单纯覆膜支架治疗主动脉夹层的疗效和安全性。分析远端裸支架技术在降低支架相关并发症的作用。研究结果:⑴针对86例急慢性病例的回顾性研究发现:(1)TEVAR术前降主动脉解剖形态:慢性期TR、OR和TI值高于急性期夹层,有统计学差异(0.57(0.49)vs 0.74(0.60),P<0.001;2.75±1.89 vs 3.96±2.27,P=0.022;1.22(1.19)vs 1.41±0.17,P=0.022)。MR和Ro C值在急慢性夹层术前无统计学差异(1.23±0.15 vs 1.20±0.19,P=0.467;26.05±4.64 mm vs 28.26±4.56 mm,P=0.052)。经过TEVAR治疗后,急慢性夹层的TR、OR值均较术前明显降低。急性夹层ΔTR、ΔMR和ΔRo C值与慢性夹层相比无明显差异(0.29±0.17 vs 0.28±0.16,P=0.685;0.11±0.22 mm vs 0.03±0.21 mm,P=0.323;1.53±2.65 vs-0.030±2.63,P=0.116),ΔOR和ΔTI值有统计学差异(1.80±0.86 vs 2.98±1.85,P=0.028;0.00±0.09 vs 0.09±0.10,P<0.001);(2)TEVAR术前L1、L2和L3水平管腔重塑:慢性TBAD患者的真腔(true lumen,TL)面积(除L2和L3水平)、假腔(false lumen,FL)面积、最大总管腔面积(maximal lumen,ML)均显著高于急性TBAD患者。TEVAR术后,在急性TBAD中,TL在L1和L2水平上显著增加,在L3水平上保持稳定。在这三个水平上,FL面积显著下降。ML面积在L1和L3水平下降,但在L2水平下降之前增加。在慢性组中,TEVAR显著增加了三个水平的TL面积。FL和ML面积在L1水平上保持稳定,在L2和L3水平上均先增加后减少;(3)L1水平的FL完全血栓化率:急性TBAD 88.89%(56/63)和慢性TBAD 85.71%(18/21);L2水平的FL完全血栓化率较低:急性TBAD 50.79%(32/63)和慢性TBAD 33.33%(7/21);L3水平的FL完全血栓化率最低:急性TBAD 7.94%(5/63)和慢性TBAD 4.76%(1/21),以上两组不同动脉水平之间无差异(L1,P=0.6972;L2,P=0.6622;L3,P=0.6135)。⑵针对降主动脉远端复杂解剖使用限制性裸支架技术的单中心回顾性研究发现,RBS的主要使用指征为真腔塌陷(45.5%)和降主动脉TI>1.4(59.1%)。共有35个RBSs(平均1.6个/人)被放置在降主动脉,且所有降主动脉裸支架固定位点均位于主动脉平直段。RBS直径和长度分别为24.7±2.7和126.3±66。3例RBS术后仍存在内脏动脉或下肢动脉缺血静态型灌注失调的患者接受了内脏动脉裸支架植入术或动脉旁路手术,一月后CTA随访提示降主动脉锥度、支架远端放大率和扭曲度较术前明显下降(P<0.05)。30天死亡率为0。胸主动脉段真腔直径增大40.3%±11%,降主动脉段真腔增大了37.5%±17.9%。支架覆盖段、支架远端和腹主动脉段主动脉假腔完全血栓率分别为95.2%(21/22)、63.6%(14/22)和13.6%(3/22)。在16-64个月的随访期间(33±19月)内,未观察到d SINE、内漏和截瘫的发生,但1例患者死于慢性夹层动脉瘤破裂。⑶通过Meta分析联合裸支架组和单纯覆膜支架组相比,术后动脉相关总死亡率无明显统计学差异(OR=0.52,95%CI:0.21-1.26,P=0.15);主动脉破裂率、内漏率、肾衰发生率无明显统计学差异(OR=0.38,95%CI:0.07-2.26,P=0.29;OR=0.81,95%CI:0.32-2.05,P=0.66;OR=1.09,95%CI:0.56-2.14,P=0.80);脑血管意外发生率、脊髓缺血率无明显统计学差异(OR=1.10,95%CI:0.34-3.59,P=0.87;OR=0.63,95%CI:0.21-1.84,P=0.39);逆撕A型夹层发生率无明显统计学差异(OR=1.38,95%CI:0.35-5.40,P=0.65);支架诱导远端再发夹层率,联合裸支架组低于单纯覆膜支架组(OR=0.07,95%CI:0.01-0.39,P<0.001);中转开放手术率两组间无明显统计学差异(OR=0.31,95%CI:0.05-1.96,P=0.21);术后再干预率,联合裸支架组低于单纯覆膜支架组(OR=0.38,95%CI:0.22-0.65,P<0.001);术后1年的动脉重塑:胸主段假腔血栓形成率两组间无明显统计学差异(OR=1.78,95%CI:0.64-4.95,P=0.27);腹主段假腔血栓形成率两组间无明显统计学差异(OR=2.43,95%CI:0.66-8.99,P=0.18)。研究结论:⑴急性TBAD术前的局部和整体解剖形态优于慢性TBAD;⑵TEVAR是治疗急性和慢性主动脉夹层的有效方法,具有可接受的技术成功率、死亡率和并发症率。(1)TEVAR在急慢性主动脉夹层扩大TL方面起到积极作用,但对于缓解慢性夹层降主动脉瘤样扩张趋势的作用有限;(2)在急性TBAD远端支架放大率的重塑上较慢性TBAD更为明显,而TI正好相反,且急慢性TBAD锥度的重塑是相似的;(3)急慢性胸主动脉、腹主动脉完全血栓化重塑无明显差异。⑶带有直径梯度的支架(锥度支架或限制性裸支架的使用)可能更加符合慢性TBAD降主动脉形态,但还需进一步研究证实;⑷在目前支架设计和材料发展水平下,限制性裸支架技术是一种可行的、灵活的治疗Stanford B型主动脉夹层的技术,其可以矫正大部分患者的降主动脉形态并扩大真腔,然而并不能避免所有慢性夹层动脉瘤的破裂。⑸远端辅助性裸支架联合近端覆膜支架相比单纯覆膜支架可降低支架诱导远端再发夹层的发生率,而手术死亡率、部分并发症及动脉重塑上两种手术方法没有差异。