研究背景糖尿病营养干预作为糖尿病干预治疗的基础,是糖尿病预防和控制所必不可少的措施。通过饮食干预可以稳定血糖、调节体重,并且能在一定程度上改善促胰素的分泌,从而减少或延缓各种并发症的发生和发展,进一步提高其生活质量。目前,最常使用的饮食干预措施为食物交换份法和血糖指数、血糖负荷法。食物交换份法能保证摄入的能量和每交换份食物碳水化合物量的恒定,但不能区别交换份中等份食物餐后血糖应答差异,以及食物加工烹调方法和食物成熟度对机体血糖的影响。血糖指数(glycemic index, GI)反映了食物中碳水化合物的吸收速度和对血糖影响的幅度,但不能定量表现实际摄入食物的血糖反应,不能真实反映单位重量食物的血糖效应,且血糖指数受诸多因素影响会产生变化。血糖负荷(glycemic bad, GL)概念的提出将摄入碳水化合物的质量和数量结合起来,以评价总的血糖效应,弥补了血糖指数概念的不全面,能更真实、直观地反映食物的血糖应答效应。无论有无糖尿病患病史,餐后血糖被认为是心血管疾病不良结局的一个独立危险因素。餐后血糖的大幅度波动与2型糖尿病(type2diabetes mellitus, T2DM)微血管和大血管并发症的发生有关；餐后血糖和血糖峰值的变化与动脉粥样硬化发生率的相关性比空腹血糖和糖化血红蛋白更显著。因此,安全有效的饮食干预需要关注于降低餐后血糖的波动幅度。国外有研究显示,通过先进食蔬菜可以更好地控制餐后血糖。本研究旨在调查社区T2DM患者膳食营养状况的基础上,将“GI结合GL的食物交换份法”运用于T2DM患者饮食教育中,实施为期12个月的干预并评价其效果,以寻求能够长期有效控制血糖、简便而实用的糖尿病饮食教育干预措施。同时,验证“先蔬菜”进食顺序对餐后血糖控制的有效性,以丰富慢性病的饮食干预措施。研究目的1.了解社区T2DM患者饮食知识的掌握和膳食营养现况；2.探讨“GI结合GL的食物交换份法”对T2DM患者膳食构成及血糖、血脂和人体测量指标的影响；3.探讨“先蔬菜”进食顺序对T2DM患者餐后血糖控制的影响。研究方法1.采用一般资料调查表、糖尿病饮食教育情况调查表、食物频率调查表和人体测量法,对250例社区T2DM患者的饮食教育情况和膳食营养现况进行调查,分析并评价人均每日摄入总热量和三大营养素的分配比。2.根据随机取数法抽取80例T2DM患者随机分为试验组和对照组,每组40例。试验组采用GI结合GL的食物交换份法进行饮食教育,对照组采用传统的食物交换份法,两组均干预、随访12个月。于干预前、干预后3个月、6个月和12个月分别评价患者糖尿病饮食知识得分、日均饮食成分和日均总GI、GL值；空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血脂四项；体重、腰围、血压。分析“GI结合GL的食物交换份法”对患者膳食构成、生化指标、身体测量值的影响。3.12例T2DM患者按2种不同的进食顺序进食早餐：一种为根据自己日常习惯自由顺序(即混合顺序)进食：另一种按“先蔬菜”这一进食顺序进食。分别抽取空腹、餐后30、60、120mmin的血样,检测血糖与胰岛素值,分析“先蔬菜”进食顺序对患者餐后血糖控制的影响。研究结果1.250例T2DM患者中有233人(93.2%)通过多种途径接受过饮食教育,但对于信息的理解和运用未达标。患者饮食结构不合理,在超重或肥胖组患者中尤为多见。主要表现为日均总热量摄入高于其日均标准总热量(P<0.05)；三大营养素的分配比例不合理：碳水化合物摄入不足(89例,占35.6%)；分别有48.4%、78%的患者脂肪、蛋白质摄入量超过指南推荐。2.干预后,试验组糖尿病饮食知识总分、GI和GL知识得分明显高于对照组(P<0.05)。两组患者的每日饮食总热量摄入较干预前均降低,且三大营养素的供能比较干预前有改善。试验组日均饮食GI、GL值明显低于对照组(P<0.05)。3.干预后,试验组空腹血糖、餐后21血糖、糖化血红蛋白均低于干预前(P<0.05),且优于对照组(P<0.05)；试验组、对照组总胆固醇、低密度脂蛋白水平均低于干预前(P<0.05)。4.干预后,试验组体重、腰围较干预前均有不同程度的减少(P<0.05)。5.在餐后30min、60min时,“先蔬菜”法与混合进食相比能降低餐后血糖的波动,且胰岛素需求量减少(均P<0.05)。研究结论1.目前糖尿病饮食教育还是以食物交换份为主,血糖指数和血糖负荷普及范围小、知晓率低,且能在日常饮食中应用的很少。2.糖尿病患者日均实际摄入总热量及三大营养素分配不合理,存在碳水化合物摄入不足,蛋白质、脂肪供能比超过指南推荐的情况。3.GI结合GL的食物交换份比传统的食物交换份更能有效降低空腹血糖、餐后21血糖、糖化血红蛋白以及体质指数,且长期有效。适用于在T2DM患者饮食教育中推行。4.“先蔬菜”进食顺序能降低餐后血糖波动幅度。“先蔬菜”进食顺序的加入可以丰富慢性病的饮食干预措施。