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酪氨酸激酶抑制剂(TKI)能使晚期肾癌患者不同程度临床获益,但目前尚缺乏能够准确评估患者疗效及预后的临床和分子生物学指标。而且毒副反应引起的停药、减药也可能增加患者治疗失败的风险。此外,临床上缺乏更加精确有效的病情评估及监测手段。故本研究对我中心TKI治疗的晚期肾癌患者进行相关临床和实验研究,分析患者的临床结果及影响预后的因素,探讨CAIX、HIF-2α、VEGFR-2和VEGFR-3这4种缺氧相关蛋白作为患者疗效与预后标志物的临床价值；通过分析血药浓度与毒副反应的相关性,初步探讨血药浓度监测对TKI治疗晚期肾癌的临床意义；并对SET-iFISH技术检测肾癌患者外周血循环肿瘤细胞(CTC)的可行性进行初步研究,为CTC检测在肾癌的诊断及分子靶向药物治疗中的应用提供理论依据。第一部分：TKI治疗晚期肾癌的临床结果与相关分子标志物的检测目的：回顾性研究我中心TKI治疗晚期肾癌患者的临床结果,分析影响预后的因素,并探讨CAIX、HIF-2α、VEGFR-2和VEGFR-3作为患者疗效与预后标志物的临床价值。材料和方法：对242例接受TKI治疗的晚期肾癌患者的临床资料进行回顾性研究,采用Kaplan-Meier法计算患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。应用单因素和多因素Cox比例风险模型分析患者PFS和OS的影响因素,并对其中57例肾透明细胞癌(ccRCC)的组织标本进行CAIX、HIF-2α、VEGFR-2和VEGFR-3免疫组化检测,分析这4种缺氧相关蛋白的表达情况与患者疗效和预后的相关性。结果：本组患者中位PFS为11.4个月,中位OS为24.2个月,客观缓解率为14.8%,疾病控制率为82.6%。多因素Cox比例风险模型评估显示高ECOG评分、淋巴结转移和骨转移是患者TKI治疗后影响PFS和OS的独立危险因素。CAIX、HIF-2α、VEGFR-2和VEGFR-3 在 ccRCC中均有不同程度表达,VEGFR-3表达阳性的患者更易发生淋巴结转移(p=0.0433)。4种蛋白在ccRCC中的表达情况与患者的PFS及最佳RECIST疗效反应无显著性相关。ccRCC的病理Furman分级是影响患者疾病进展的独立危险因素(HR:2.141,95% CI:1.222-3.752, p=0.0078)。结论：TKI治疗能使晚期肾癌患者不同程度临床获益。肾癌患者的淋巴结转移可能与ccRCC中VEGFR-3的表达情况相关,但是通过检测ccRCC组织中CAIX、HIF-2α、 VEGFR-2和VEGFR-3的表达情况尚不能作为晚期肾癌患者TKI治疗疗效和预后的指标。患者的预后与体能状态、是否发生淋巴结和骨转移以及肿瘤的分化程度相关。第二部分：TKI血药浓度与毒副反应的相关性目的：分析索拉非尼和舒尼替尼相关的毒副反应对治疗及预后的影响。进一步研究血药浓度与治疗时药物毒副反应的相关性,初步探讨血药浓度监测的临床意义。材料和方法：分别分析164例索拉非尼和78例舒尼替尼治疗的晚期肾癌患者的毒副反应对药物治疗剂量的影响,以及与PFS、OS的相关性。进一步用液相色谱-质谱/质谱联用技术(LC-MS/MS)检测门诊32例索拉非尼(69份血样)和23例舒尼替尼(41份血样)治疗患者的血浆药物稳态谷值浓度(Ctrough,ss),分析索拉非尼、舒尼替尼及活性代谢产物(SU12662)的Ctrough.ss与患者毒副反应的相关性。结果：分别有14.6%和62.8%服用索拉非尼和舒尼替尼治疗的患者因毒副反应而剂量减量,但均未影响患者的总体PFS和OS。服用索拉非尼出现高血压的患者发生死亡的风险相对降低(HR:0.37,95% CI:0.16-0.84, p=0.0177)。门诊服用索拉非尼和舒尼替尼患者的Ctrough.ss存在较大的个体差异(CV=56.0%, CV=56.4%)。服用索拉非尼患者发生2级以上HFS的Ctrough, ss高于2级以下的患者；发生脱发患者Ctrough,ss高于无脱发患者；受试者工作特征曲线(ROC)显示索拉非尼的最佳临界浓度预测HFS>2级和发生脱发的Ctrough,ss分别为2669 ng/ml和4589 ng/ml。服用舒尼替尼发生高血压的患者舒尼替尼和总药物Ctrough, ss均高于未发生高血压患者；ROC显示舒尼替尼和总药物最佳临界浓度预测高血压发生的Ctrough, ss为54.8 ng/ml和73.7ng/ml。结论：因TKI毒副反应引起的剂量减量未影响患者的总体预后。脱发和HFS的发生与索拉非尼的血药浓度相关,高血压的发生与舒尼替尼的血药浓度相关。服用TKI治疗的门诊患者血药浓度存在较大的个体差异,TKI血药浓度监测对患者的个体化治疗具有潜在的临床价值,但还需要更多的药代动力学研究支持。第三部分：SET-iFISH技术检测肾癌患者外周血循环肿瘤细胞的研究结果目的：初步探索SET-iFISH技术检测肾癌患者外周血CTC的可行性,并为CTC检测在肾癌诊断及分子靶向药物治疗中的应用提供理论依据。材料和方法：选取9例各期肾癌患者(2例T4N1M0,1例T3cNOM0,1例T2aNOM0,1例T1bNOM0,3例T1aNOM0,1例TxNOM1)和1例肾结石患者作为阴性对照,采取外周血7.5m1。用磁珠偶联的抗白细胞表面标记物CD45的单克隆抗体标记白细胞,并在磁场架中吸附去除白细胞达到富集作用。选用抗细胞角蛋白(panCK:CK4、5、6、8、10、13和18)的荧光抗体作为CTC的标记物进行瘤标免疫荧光染色,同时对8号染色体进行染色体荧光原位杂交(FISH)检测,对患者外周血的CTC进行定量分析。结果：6例肾细胞癌患者外周血CTC定量检测结果为阳性(2例T4N1M0、1例T3cNOM0、2例T1aNOM0、1例T1bNOM0),3例肾癌患者为阴性(TxN0M1、T1aN0M0、T2aN0M0各1例),1例对照者为阴性。3例肾癌患者外周血中发现循环肿瘤微栓子(T1bNOM0、T4N1M0、T1aN0M0各1例)。6例CTC阳性患者均通过8号染色体的荧光原位杂交定性,panCK荧光抗体染色均阴性。结论：SET-iFISH技术可以检测出各期肾癌患者的CTC,暂无假阳性,但仍可能存在假阴性,故还需增加样本量及重复检测以验证方法可靠性。CTC检测在肾癌的诊断及分子靶向药物治疗中有较为广泛的应用前景,但是前提需要更为准确的检测技术。