研究背景公立医院改革实质上为“医改难题”探索出“中国式解决办法”。不仅要解决当前公众和社会呼吁关注强烈的“看病难、看病贵”的问题,更重要的在于,它是对医疗、医药、医保“三医联动”的顶层设计和深入推进,是在社会主义市场经济条件下,所进行的一场涉及医疗卫生服务体系再造、健康干预模式转变和政府公共服务模式创新的深层次改革。数量庞大、地域分散、服务人群众多的县级医院,是解决医改重心下沉和分级诊疗问题的关键。全面推进县级公立医院综合改革,提高县级医院医疗卫生服务能力和群众县域内就诊率,最终实现“大病不出县”的改革目标,关系着新医改的成败。山东是我国第二个人口大省,全省常住人口 9733万,辖17个市,140个县(市、区),地区之间差异明显,某种程度上山东是中国的缩影。为全面了解山东省县级公立医院综合改革进展情况及总体成效,本研究受山东省卫生与计划生育委员会委托,作为第三方,进行了对山东省县级公立医院综合改革进展情况和效果评估研究的课题。评估研究对象为第一、二批试点县的184家县级公立医院,其中:第一批试点72家医院,第二批试点112家医院;综合医院97家,中医医院65家,专科医院22家。评估采用定性与定量相结合、填报数据与实地调研互为补充的方法进行,共实地调研34个县,通过函调回收173份试点医院调查问卷、自制问卷调查1114名医务人员和931名居民。研究目的和意义县级公立医院综合改革是一项重大民生工程。从项目管理评估角度说,把县级公立医院改革效果研究作为一个科研项目,系统地收集项目活动、特征及产出结果方面的信息,在项目结束后用来评估项目的作用,证实项目的价值,进而综合判断项目实施效果,提高县级医院医疗服务水平和科学管理水平。县级公立医院综合改革还是一项涉及面广、系统性强的重大民生政策。从公共政策分析角度看,改革涉及利益调整和分配,是政策变迁的过程,也是公立医院系统耦合和制度治理的过程。通过公立医院对改革进程和效果的评估研究,分析政策的可行性和可推广性,为进一步深化改革提出相关建议和配套措施,为医改政策与政府决策提供参考借鉴。研究的具体目的包括:(1)对山东省县级公立医院综合改革进程情况和总体效果进行评估,做出全面、真实、客观的第三方调研分析;(2)充实县级公立医院综合改革的数据资料和研究成果;(3)总结山东省县级公立医院综合改革成功做法和经验,通过赋分排名的方式,树立先进和典型,为公立医院改革提供范式借鉴;(4)通过赋分指标的量化分析,对参与试点改革的县级公立医院进行综合等级排序,总结县级公立医院的改革成效;分析医务人员和群众对县级公立医院改革的满意度;(5)结合赋分指标和非赋分指标,分析影响县级公立医院改革成效的关键因素,指出改革现阶段面临的困难和问题;分析讨论县级公立医院综合改革存在问题和困境,提出相关政策建议。研究方法本研究采用定性与定量相结合、监测数据与实地调研互为补充的方法进行评估,力求科学、客观地反映山东省县级公立医院改革的实际情况。评估指标分为两类:一类是赋分指标,一类是非赋分指标。赋分指标按照县级公立医院综合改革评估指标体系中的评分方法进行,用来反映县级公立医院自身的改革推进及成效;非赋分指标,用来分析影响县级公立医院综合改革成效的主要因素。根据不同的研究目的,分别采用文献复习法、个案分析法、深度访谈法、专题小组讨论法、指标评分法等研究方法。本研究将收集的问卷按照地区和医院进行统一编码,采用Epidata进行统一录入。在录入前对录入员进行统一培训,明确各数据的变量名称和相关注意事项。并指定专人,采用抽查的方式,对录入结果与原始数据进行对比,以确保录入的准确性。数据录入完成后,对数据库进行逻辑分析,对发现的异常值和逻辑问题及时予以更正。本研究主要采用Excel 2007和SPSS v21.0进行统计分析,统计分析方法主要为描述性分析。应用Excel主要进行作图操作,应用SPSS统计相关评述和构成比情况。主要研究结果1.理论研究梳理公立医院改革效果评估的理论系统分析框架,回答公立医院改革政策变迁和完善问题,为公立医院改革提供理论支撑,是本研究的出发点和逻辑基础。借鉴多种理论中的重要概念,对公立医院改革过程进行整合性解读。本研究重点基于六个方面整合的可能性,构建县级公立医院综合改革效果评估的理论分析框架:(1)公立医院改革的根本遵循;(2)公立医院改革的经济学考量;(3)公立医院改革的“政策窗口期”;(4)公立医院改革的系统耦合;(5)公立医院改革的制度治理;(6)公立医院改革的效果评估。本研究总体设计的定位是:以对县级公立医院综合改革进程和效果评估研究为“目张”,通过“问题倒逼”来指向政策过程理论研究角度的“纲举”,对政策产生、制定、执行情况进行分析和研究。进而对公立医院改革宏观上做政策理论研究探讨,对公立医院改革进程和效果进行实践上的定量分析评估,定量分析为定性分析提供必要铺垫和验证,而定性分析又对定量分析做出具体界定和升华。2.山东省县级公立医院综合改革的进展成效评估(1)破除以药养医机制。试点医院按照改革的要求落实了取消药品加成政策,调整了医疗服务价格,主要涉及诊疗费、手术费、护理费、床位费、中医服务费、大型设备检查费和高值医用耗材费用。2015年各试点医院因为取消药品加成减少的收入总额为30.41亿元,各级财政针对医院取消药品加成的补助共计5.97亿元,占到药品减少收入的19.6%;医院通过调整医疗服务价格增加的收入为13.68亿元,占到药品减少收入的45.0%。(2)医保支付制度改革。在填报数据的172家医院中,有141家(82.0%)医保支付方式进行了改革,有102家(59.3%)建立了医院和医保经办机构谈判协商和风险分担机制,有80家(46.5%)建立了医疗服务价格与医保支付政策动态调整衔接机制,有151家(87.8%)将调整的医疗服务价格纳入医保支付范围。(3)人事分配制度改革。83.1%的医院在人员聘用和岗位管理方面采用了竞聘上岗制度,同时采用竞聘上岗、合同管理、按需设岗、按岗聘用四项制度的有98家医院(57.0%)。绝大多数医院在收入分配上都能向临床一线倾斜,但幅度不大。医院职工收入主要由固定工资和绩效工资两部分构成,月均固定工资3165.1元(占月收入的62.2%),月均绩效工资1920.8元(占月收入的37.8%)。正式编制人员占53.4%,聘用制人员占46.5%。其中聘用制人员中医生占20.9%,护士占59.6%。聘用制与在编人员收入的主要差距在其固定工资水平较低,在编职工月均固定工资为4322.2元,而聘用制职工月均固定工资为1661.6元。(4)药品供应保障机制改革。91.8%的试点医院实施了省级药品集中采购,78.8%的医院能保证已经挂网的高值医用耗材采取网上集中采购,基本药物和常用药物占药品收入比例超过80%的共有73家。90.0%的医院能保证低价药品优先配备使用,但经常出现以低价药品为主的部分药品涨价较多、不挂网或长期缺货的情况。(5)政府责任落实情况。调查发现,很多医院财政补助都是政府打包拨付,没有具体分列项目,医院也不清楚具体的分项费用。整体来看,基本建设补助在2014年之后呈现大幅度增加,大型设备、学科建设、离退休人员经费投入在2013年大幅度增加之后逐年下降,政策性亏损、基本公共卫生投入呈逐年上升趋势。截止到2015年底,试点医院的总负债额为261.97亿元,总体负债率达到45.4%。36.6%的医疗机构债务纳入到县级政府债务平台管理。3.山东省县级公立医院综合改革改革的总体效果评估(1)医药费用变化情况。门诊次均医药费用呈小幅增长趋势,2012年为178.6元,2015年191.8元;门诊次均药费变化幅度不大,2012年为79.3元,2015年81.0元。住院病人人均医药费用呈增长趋势,2012年为4509.8元,2015年5442.4元;住院病人人均药费呈下降趋势,2012年为2172.0元,2015年1863.9元。(2)医院收支结构变化情况药品收入占医疗收入的比例持续下降,从2012年的47.4%下降到2015年的36.6%。检查检验收入占医疗收入的比例呈上升趋势,从2012年的20.2%上升到2015年的23.9%。卫生材料收入占医疗收入的比例逐年上涨,2012年为6.4%,2015年8.7%。挂号、诊察、床位、治疗、收入和护理收入总和占医疗收入的比例呈现上升趋势,2012年24.9%,2015年27.5%。人员支出占业务支出的比例逐年上升,从2012年的30.1%升至2015年的35.4%。管理费用支出占业务支出的比例持续下降,从2012年的15.3%降至2015年12.7%。(3)医院运行效率情况。县级综合医院和中医院平均住院日呈逐年下降趋势,从2012年的8.29天降至2015年的8.04天。病床使用率总体呈下降趋势,从2012年的91.6%降至2015年的82.9%。医院百元固定资产医疗收入(不含药品收入)整体呈上升趋势,从2012年的78.0元升至2015年的90.4元。(4)医保基金支付。职工医保住院实际报销比例由2012年的73.3%提高至2015年的74.7%;城镇居民医保住院实际报销比例由2012年的52.7%提高至2014年的55.9%;农村居民医保住院实际报销比例由2012年的50.6%提高至2014年的51.3%。我省2015年将城镇居民医保与新农合合并为城乡居民医保,合并后的城乡居民医保住院实际报销比例为51.9%(2015年)。存在医保基金欠费的医院数量逐年增加。2015年共有83家县级医院存在医保基金欠费,欠费额度超过10亿元,欠费总额度占83家医院医保收入的10%。(5)医务人员满意度和群众就医满意度。通过问卷调查发现,34.8%的医护人员对县级公立医院改革总体表示“满意”。医护人员对技术培训和医院管理的满意度比较高,对收入情况、薪酬公平性、个人工作压力和个人工作时间满意度,改革前后虽然也有所上升,但满意度总体偏低。问卷调查发现,群众对医院的整体满意度和就医方便程度满意度较高,满意率达到90%以上。对医疗报销满意度和就医费用满意度较低,就医费用满意率为64.2%。69.5%的群众认为与三年前相比,“看病难、看病贵”现象有所缓解。政策建议1.政府责任落实。在深化公立医院改革的攻坚阶段,建议省、市、县三级建立医改工作联系点制度,省市医改领导小组主要成员单位分片包干,督促县级政府各相关职能部门对县级公立医院改革的组织保障和责任落实,真正形成上下联动、多部门合作的工作推进机制,共同促进县级公立医院改革和发展。各级政府应明确财政集中资源、集中力量加大医改投入,落实六项政府责任,以投入换机制,强化公共医疗卫生的公益性。敦促县级政府主导化解历史债务,对于经济欠发达地区,上级政府应适度予以倾斜,也可探索推进PPP模式改革,积极化解医院历史债务。2.三医联动。逐步归拢人社、卫计、物价、民政等职能部门所涉及的医保职能,解决管理碎片化,发挥组合优势,提高运行效率。成立专业化、去行政化的医保基金第三方经办机构,对医保资金进行科学管理和精算,同时加强对医院的监管力度,确保医保资金全部用在患者身上,不拖欠医院的医保费用,向社会公开医保资金的走向和使用情况。推广威海市医保部门与商业保险合作保障居民健康的模式。强化短缺药品供应保障和预警,建立部门会商联动机制,完善短缺药品信息报送制度。建立药品出厂价格信息可追溯机制。在全省范围内推行“两票制”。建议试点引进药业公司托管医院药房,将药房从医院剥离。3.人事分配制度。加快推进县级公立医院编制备案制,编外人员备案管理,将岗位设置与身份脱钩,编内和备案管理人员同岗同酬,形成灵活的用人机制。对医生护士层面的薪酬支付,建议充分考虑到医务人员的职业特点,在全省范围内制定政策,上调医院绩效工资上限,使医务人员收入可以高出其他事业单位同类人员50%以上。在医院有结余的前提下,放宽医院结余分配自主权,搞活内部分配,使绩效进一步向业务骨干倾斜。4.医院管理制度。政府切实履行办医职能,组建县级公立医院管理委员会,落实县级公立医院经营管理自主权。全面推开县级公立医院法人治理结构,根据《山东省公立医院法人治理结构建设实施方案》,制定可以落地实施的针对县级公立医院法人治理结构的具体实施意见。5.调整医疗服务价格。按照“腾空间、调结构、保衔接”的步骤,进一步理顺医疗服务价格,分步实施,逐步到位。医疗服务价格调整时,不能仅针对取消药品加成部分调整价格。进一步提高护理费、床位费等服务项目价格,尽快将中医服务项目价格调整到位,促进中医医院的发展。对于药品加成财政补偿比例高的医院,如果不调整医疗服务价格,要确保财政投入的可持续性。6.控制过度医疗。制订医疗机构医疗费用增长控制目标清单,建立县级公立医院医疗费用监测体系,严格控制医疗费用的不合理增长。药占比高的医院进一步通过指标分解、处方点评、与绩效挂钩、排名通报等措施控制药占比,达到30%的目标。医院在质量控制中实行多种疾病不输液“负面清单”,进一步降低医院门诊输液率;实行剖宫产手术指征“正面清单”,进一步降低助产机构剖宫产率。规范医疗服务行为,将同级同类定点医疗机构住院“次均三费”(药品费、检查费、材料费)结构和涨幅变化等数据,定期进行对比分析、排名通报。7.推进分级诊疗实施。制定政策让上级公立医院减少或停止提供不符合其功能定位的医疗服务。建议探索除儿童医院外,全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输液等政策,将最基本的门诊医疗服务分流下去。实行服务价格和医保报销明显差异化,大幅度降低县域外就诊医保报销比例。以县医院为龙头,实施县乡村医疗服务资源纵向一体化,强化转诊服务与技术帮扶。鼓励二级以上医院医生多点执业,开展全科医生团队个性化签约服务,建立居民健康和医保基金“双守门人”制度。统一卫计部门基本药物目录和人社部门基本医疗保险药物目录,完善基层医疗卫生机构用药目录,加强二级以上医院与基层卫生机构用药衔接,将基层医疗卫生机构使用的高血压、糖尿病等慢性病医保目录用药纳入门诊慢性病报销范围,引导慢性病和恢复期病人到基层医疗卫生机构就诊。创新与不足1.创新点。(1)截至目前,本研究为山东省内规模最大的县级公立医院改革评估研究,综合运用了定量评估和定性分析方法,数据样本量大,覆盖范围广,数据质量可信。(2)本研究评价指标体系来自于全国县级公立医院综合改革评估指标体系,研究工具较为可信。(3)本研究内容较为丰富,梳理了山东省县级公立医院改革的具体文件、报告和做法,分析了山东省县级公立医院改革进展情况、对改革相关指标从医院运行、医院医保相关数据和群众、医疗人员满意度几个方面对改革效果进行了评价。2.不足之处。本研究的评估工作实施于2016年,相关数据时间为2012-2015年,因第二批县级公立医院工作启动时间较晚,因此,在进行效果评估时,由于部分指标变化具有滞后性,县级公立医院改革所影响的部分指标结果可能会被低估,需要在未来的研究中进一步进行分析。