近20年来,随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)技术的日益成熟和器械的不断改进,以及微创化介入治疗理念的深入普及,经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗(transradial coronary intervention,TRI)术取得了突飞猛进的发展。与传统的股动脉入径相比,桡动脉入径不仅显著的减少了穿刺部位局部血管并发症的发生率,更为重要的是带来了整体“生理-病理-心理”方面的治疗获益,降低了死亡率及主要心脏不良事件的发生率,尤其对于需要坚持强化抗凝、抗栓治疗的急性心肌梗死患者更具优势。因此,越来越多的心脏介入中心将桡动脉作为PCI的首选入径血管。根据2016年“中国大陆冠心病介入治疗注册数据”显示,我国PCI的总例数已经达到66万,其中TRI的比例已高达到90.51%,有些经验丰富的心脏介入中心甚至达到95%以上,远高于欧美国家TRI的应用比例(约50-60%)。此外,经桡动脉入径处理的冠脉病变类型亦从简单病变逐渐拓展到高危复杂病变,如左主干病变、慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变、严重钙化病变、真性分叉病变等,并取得了较高的手术成功率及良好的治疗效果。尽管TRI具有上述优势,但由于桡动脉固有的解剖特点(如血管管径相对细小,管壁弹性纤维丰富等)及生理特性(血管壁α1-肾上腺素能受体分布较多、血管平滑肌细胞对各种刺激的反应性高,易痉挛等),在置入、拔除桡动脉鞘管及操纵、旋转指引导管的过程中,一定程度上会引起桡动脉结构及功能的损伤,包括桡动脉闭塞及非闭塞性损伤(如桡动脉内膜撕裂、夹层、痉挛、内皮功能障碍等)。由于桡动脉和尺动脉通过手掌部的掌深弓及掌浅弓形成丰富的侧枝循环,故手掌为双重供血,即使患者术后出现了桡动脉闭塞(radial artery occlusion,RAO),亦很少出现手部缺血、坏死及功能障碍等临床症状。然而,无论是桡动脉闭塞或非闭塞性损伤,都有可能限制桡动脉成为再次PCI的入径血管或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)的动脉桥血管。因此,在TRI术中如何减少桡动脉损伤和保护桡动脉内皮功能,以及降低术后RAO的发生率是心血管介入医生需要高度重视的问题。目前多数心脏介入中心在TRI术中首选6-Fr(French)鞘管及指引导管。对于经验丰富的介入医生而言,通过6-Fr鞘管及指引导管可以完成大部分的冠脉介入操作。然而,对于高危复杂的冠脉病变,如无保护左主干末端病变、需要双支架技术的真性分叉病变、需要旋磨的严重钙化病变及复杂CTO病变等,常需要在一根指引导管内同时容纳两个或以上的指引导丝、球囊、冠脉支架或特殊器械,如微导管、子母导管、1.75mm及以上的旋磨头、血管内超声(intravascularultrasoundimaging,IVUS)导管和光学相干断层成像(opticalcoherencetomography,OCT)导管等。此时,大腔的7-Fr指引导管不仅具有更好的器械通过性,而且能够获得更强的支撑力,同时不影响术中的血流动力学监测及冠脉造影的质量,是处理上述高危复杂病变的首选指引导管。既往有研究显示桡动脉内径与鞘管外径的不匹配是TRI术后出现RAO的独立危险因素。我国人群桡动脉解剖特点的研究显示,约86.1%的中国人桡动脉直径大于6-Fr动脉鞘管的外径(2.52mm),约59.3%的国人桡动脉直径大于7-Fr鞘管外径(2.85mm),这是否意味着经桡动脉应用7-Fr鞘管会明显增加TRI术后RAO的发生率?我中心既往研究显示与6Fr鞘管相比,7-Fr鞘管并未增加术后30天内RAO的发生率。然而,关于7-Fr鞘管对术后远期RAO发生率影响的研究较少。此外,我中心傅向华教授提出了桡动脉的直径系“弹性参数”的理念,即术前通过超声测量的桡动脉直径并非一成不变的,而是一个可变的参数。在桡动脉受到刺激时会出现直径明显缩小,而在应用扩血管药物(如硝酸甘油和维拉帕米等)时其直径明显扩大,与鞘管及指引导管的相容性增加。然而,尚未有研究通过直观的影像学检查(如具有高分辨率的OCT)观察桡动脉痉挛时及硝酸甘油干预后桡动脉管腔、内膜及中膜面积的变化。多项临床研究显示,TRI术后桡动脉的内皮细胞受到损伤,导致其内皮功能障碍。尼可地尔同时具有三磷酸腺苷(adenosine-TRIphosphate,ATP)敏感的钾通道开放及类硝酸酯的作用,可以扩张冠状动脉,改善冠脉微循环灌注。有研究显示尼可地尔可以通过减少了氧自由基的产生,起到改善血管内皮细胞功能的作用。然而,尚未有研究评价TRI术后长期口服尼可地尔是否能够改善受损桡动脉的内皮功能。本研究分为三个部分:第一部分通过血管超声对比评价6-Fr和7-Fr动脉鞘管对TRI术后1年时RAO发生率的影响。第二部分通过OCT评价TRI术后桡动脉结构的改变,并观察经鞘管注射200ug硝酸甘油对桡动脉管腔、内膜及中膜面积的影响。第三部分通过血流介导的血管扩张(flow-mediateddilation,FMD)和硝酸甘油介导的血管扩张(nitroglycerin-mediateddilation,NMD)评价心绞痛患者择期TRI术后长期口服尼可地尔对受损桡动脉内皮功能的影响。第一部分对比观察6-Fr和7-Fr动脉鞘管对远期桡动脉闭塞的影响目的:通过血管超声对比观察6-Fr和7-Fr动脉鞘管对经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗(TRI)术后远期桡动脉闭塞(RAO)发生率的影响。方法:入选2013年9月至2016年1月期间,具有心绞痛症状或心肌缺血临床证据且在TRI术中经冠状动脉造影(coronaryangiography,CAG)证实为真性分叉病变(分支开口狭窄≥75%,分支血管直径≥2.0mm)的患者。所有患者均具有PCI的适应症。在完成CAG后,符合入选标准的患者通过电脑产生的随机数字,按照1:1的比例随机分为6-Fr组和7-Fr组。术中根据临床需要可交叉至对方组。6-Fr组的患者在术中应用6-Fr的动脉鞘管(外径2.52mm,radifocus,terumo,japan),7-Fr组的患者术中需要在6-Fr鞘的基础上更换为7-Fr动脉鞘管(外径2.85mm,medtronic,usa)。在置入7-Fr鞘管之前,应予以充分的局部麻醉,并经桡动脉鞘管注射200-400ug硝酸甘油以增加鞘管与桡动脉的相容性。所有患者于术前、术后30天及1年时行桡动脉超声检查,观察桡动脉的直径及血流。RAO的定义为多普勒超声检查发现桡动脉前向血流信号消失。研究的主要终点为两组患者TRI术后1年时RAO的发生率。次要终点为:(1)两组患者围手术期(住院期间)局部血管并发症的发生率;(2)两组患者TRI术前、术后30天及1年时桡动脉直径的变化。此外,通过logistic逐步回归分析模型评估各危险因素对远期RAO的影响。结果:共有214名患者被随机分到6-Fr组(n=105)和7-Fr组(n=109)。两组患者在年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、既往TRI史、临床表现及随访期间用药等方面均无统计学差异。此外,两组患者在穿刺的次数、使用导管的数量、肝素用量、桡动脉痉挛、前臂血肿、术后压迫时间、造影剂用量等方面均无统计学差异。6-Fr组桡动脉内径与鞘管外径的比值明显大于7-Fr组(1.09±0.11vs.0.96±0.13,p<0.001),且其手术时间明显长于7-Fr组(74.27±12.58minvs.66.67±14.72min,p<0.001)。两组患者在TRI术后1年时RAO的发生率无统计学差异(8.57%vs.12.84%,p=0.313)。此外,两组患者围手术期总的局部血管并发症发生率亦无统计学差异(20%vs.24.77%,p=0.403)。两组患者术前的桡动脉直径无统计学差异(2.74±0.28mmvs.2.73±0.39mm,p=0.830)。两组患者术后1年时的桡动脉直径均小于其基线水平(6-Fr组:2.64±0.27mmvs.2.74±0.28mm,p=0.009;7-Fr组:2.63±0.31mmvs.2.73±0.39mm,p=0.031),而两组患者在术后1年时的桡动脉直径无统计差异(2.63±0.31mmvs.2.64±0.27mm,p=0.802)。logistics多因素回归分析显示,重复TRI是术后1年时发生RAO的独立危险因素(OR=10.316,95%ci:2.928-36.351,p=0.001)。结论:1与6-Fr鞘管相比,7-Fr鞘管未增加TRI术后远期RAO的发生率。2应用6-Fr和7-Fr鞘管术后1年时桡动脉的直径无明显差异,但均较术前明显缩小。3重复TRI是术后发生远期RAO的独立危险因素。第二部分光学相干断层成像技术观察经皮冠状动脉介入术后桡动脉结构变化及硝酸甘油的干预效应目的:本研究通过光学相干断层成像技术(OCT)评价经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗(TRI)术后桡动脉结构的改变,并观察经鞘管注射200ug硝酸甘油对桡动脉管腔、内膜及中膜面积的影响。方法:入选2015年9月至2017年2月期间,就诊于河北医科大学第二医院心内五科且在TRI术中因各种临床需要应用OCT的患者。在TRI术后,在桡动脉造影指导下将OCT成像导管放置于桡动脉开口处,后将桡动脉鞘管回撤至穿刺点近端3-4cm处,通过OCT观察桡动脉开口与鞘管尖端之间的桡动脉。以桡动脉开口与鞘管尖端之间的中点作为分界线,将观察的桡动脉分为近段和远段。比较首次TRI与重复TRI(既往有过一次或以上TRI史)患者之间桡动脉急性损伤(包括桡动脉内膜撕裂、夹层、痉挛及血栓形成)的发生率、桡动脉结构变化(包括桡动脉管腔、内膜、中膜及外弹力膜面积等)及内膜增生程度。评价内膜增生的指标包括血管内膜厚度指数(intimalthicknessindex,iti,即内膜面积与中膜面积的比值)、血管内膜与中膜厚度比值(intima-mediaratio,imr,即在内膜最厚处内膜厚度与中膜厚度的比值)和管腔狭窄率(percentageofluminalnarrowing,%ln,即内膜面积与中膜面积之和除以外弹力膜面积)。此外,观察痉挛段桡动脉的管腔、内膜、中膜面积以评价痉挛状态下桡动脉管腔及管壁结构的变化。经桡动脉鞘管注射200ug硝酸甘油,在给药1分钟后再次进行上述OCT检查,通过桡动脉管腔、内膜及中膜面积变化评价硝酸甘油对桡动脉的扩张作用。结果:本研究共有30例患者在TRI术后接受了右侧桡动脉OCT检查,其中首次TRI组20例,重复TRI组10例。两组患者在基线资料和TRI操作等方面均无显著差异(p>0.05)。首次TRI与重复TRI患者在TRI术后的桡动脉急性损伤发生率均无统计学差异(p>0.05);桡动脉近段与远段的急性损伤发生率亦无明显差异(p>0.05)。重复TRI组患者的内膜面积在桡动脉近段(0.77±0.32mm~2vs.0.43±0.14mm~2,p<0.001)及远段(1.09±0.26mm~2vs.0.47±0.20mm~2,p<0.001)均明显大于首次TRI组,而两组的管腔、中膜及外弹力膜面积均无明显差异(p>0.05)。此外,重复TRI组的iti、imr及%ln在桡动脉近段及远段均高于首次TRI组(p<0.05)。痉挛段的管腔面积明显缩小(3.05±1.06mm~2vs.6.17±1.49mm~2,p<0.001),而中膜面积明显增加(2.43±0.47mm~2vs.1.54±0.32mm~2,p<0.001)。在经鞘管注射200ug硝酸甘油后,桡动脉的管腔面积明显增加(6.17±1.49mm~2vs.8.63±1.54mm~2,p<0.001),中膜面积明显缩小(1.73±0.35mm~2vs.1.46±0.27mm~2,p<0.001)。与整段桡动脉相比,痉挛段的桡动脉在注射硝酸甘油后管腔面积(41.45±18.82%vs.163.27±32.46%,p<0.001)及中膜面积(17.27±6.56%vs.37.51±10.54%,p<0.001)变化程度更加明显。结论:1TRI术后桡动脉的急性损伤以桡动脉痉挛为主,内膜撕裂、夹层等较为少见。2TRI术后桡动脉的慢性损伤主要表现为明显的内膜增生,尤其以桡动脉远段为著。3经鞘管注射硝酸甘油可以明显增加桡动脉的管腔面积,减少中膜面积,尤其是对痉挛段的桡动脉作用更加明显。第三部分经皮冠状动脉介入治疗术后长期口服尼可地尔对桡动脉内皮功能的影响目的:通过血流介导的血管扩张(FMD)和硝酸甘油介导的血管扩张(NMD)评价心绞痛患者择期经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗(TRI)术后长期口服尼可地尔对桡动脉内皮功能的影响。方法:入选2015年5月至2015年9月期间,就诊于河北医科大学第二医院心内五科的首次行TRI的心绞痛患者。所有患者术中均应用6-Fr桡动脉鞘(外径2.52mm,Radifocus,Terumo,Japan)。根据电脑产生的随机数字,所有入选患者在TRI术后按照1:1的比例随机分为尼可地尔组和对照组。尼可地尔组的患者除予以标准药物治疗外,给予尼可地尔(ChugaiPharmaceuticalColtd,Tokyo,Japan),每次5mg,一日2次,连续应用3个月;对照组给予除尼可地尔之外的标准药物治疗。所有患者在术前1天、术后1天及术后3个月行超声检查评价桡动脉的直径、FMD和NMD。根据两组患者桡动脉FMD和NMD的变化评价TRI术后长期口服尼可地尔对桡动脉内皮细胞功能的影响。结果:本研究共入选127名患者,随机分到了尼可地尔组(n=64)和对照组(n=63)。所有患者均通过右侧桡动脉完成TRI手术操作。两组患者在基线资料和介入操作方面无明显差异(p>0.05)。两组患者术前的桡动脉直径、FMD和NMD均无统计学差异(p>0.05)。在左侧桡动脉,两组患者在术前1天、术后1天和术后3个月时的桡动脉直径、FMD和NMD均无统计学差异(p>0.05)。在右侧桡动脉,两组患者在TRI术后1天时桡动脉直径较术前均有轻度的增大,但无统计学差异(p>0.05)。在术后3个月随访时尼可地尔组的桡动脉直径明显大于对照组(2.78±0.27mmvs.2.61±0.30mm,p=0.001)。尼可地尔组TRI术后1天时的FMD较基线明显下降(5.83±2.26%vs.11.20±3.30%,p<0.001),在3个月随访时恢复至基线水平(10.38±2.43%vs.11.20±3.30%,p=0.112)。在对照组,与基线时相比,TRI术后1天(11.80±3.10%vs.5.99±1.71%,p<0.001)和术后3个月(11.80±3.10%vs.6.81±1.86%,p<0.001)时的FMD均明显下降。尼可地尔组的FMD在TRI术后3个月时则明显高于对照组(10.38±2.43%vs.6.81±1.86%,P<0.001)。与基线水平相比,TRI术后1天时尼可地尔组(16.82±5.24%vs.9.46±4.68%,P<0.001)和对照组的NMD(16.56±5.10%vs.9.81±6.26%,P<0.01)均明显下降。在3个月随访时,尼可地尔组的NMD已恢复到基线水平(16.82±5.24%vs.15.94±6.28%,P=0.391),而对照的NMD仍明显低于基线水平(16.56±5.10%vs.10.46±5.37%,P<0.01)。TRI术后3个月时尼可地尔组的NMD明显高于对照组(15.94±6.28%vs.10.46±5.37%,P<0.001)。结论:TRI术后长期口服尼可地尔能够改善受损桡动脉的内皮功能。