第一部分 EBUS-TBNA技术在胸部肿瘤精确诊断中的应用　　背景: 肺癌的精确诊断和分期是规范化治疗的重要前提。近年来兴起的气管内超声引导针吸活检技术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needleaspiration，EBUS-TBNA)是一种用于诊断纵隔、肺门淋巴结以及胸部疾病的微创方法，具有经济便捷、可反复活检、获取组织量大等多种优势，本研究旨在探讨其在胸部肿瘤精确诊断分期中的应用价值。　　方法: 回顾性地分析2012年04月-2014年12月期间，就诊于江苏省肿瘤医院胸外科的患者资料，包括住院部和门诊病人，胸部CT或PET/CT检查提示纵隔占位或纵隔及肺门淋巴结肿大≥1cm，所有患者行EBUS-TBNA检查，阴性者进一步接受纵隔镜检查或胸腔镜、开胸手术明确病变性质。对患者的病理学检查结果、对病变的准确率，灵敏度，特异度等指标进行统计分析。　　结果: 本组共426例病例，EBUS-TBNA明确淋巴结恶性转移者378例，其中诊断为小细胞肺癌113例;非小细胞肺癌251例;EBUS-TBNA阴性者48例，其中10例最终证实为非小细胞肺癌的纵隔淋巴结转移，2例为小细胞肺癌，其余36例为良性病变。EBUS-TBNA在纵隔病变或纵隔淋巴结转移诊断中的准确性、特异性和灵敏度分别为93.4％，100％，96.7％。其中70岁以下患者229例，70岁以上患者197例，检查过程中，患者耐受性均较好，70岁以下患者与70岁以上患者组，并发症发生的概率无明显差异。所有病人均无严重并发症发生。　　结论: 在以肺癌为主的胸部肿瘤的精确诊断分期中，EBUS-TBNA是一种安全的新型微创诊断技术平台，具有很高的灵敏度、特异性和准确性，与纵隔镜相比更安全、经济、快捷，有望逐步取代其成为肺癌精确分期的金标准。　　第二部分基于EBUS-TBNA获得的肺癌原发及转移灶标本驱动基因突变谱对比研究　　背景: 当前肺癌的治疗模式已由单纯“规范化”诊疗模式向“规范化”与“个体化”并重治疗模式转变。个体化精准医学(personalization and precisionmedicine，PPM)要求在精确诊断和分期的基础上，对肺癌患者的分子特征进行不同部位连续、动态的观察。如何同时获取原发及转移灶等不同部位、同一患者不同时间、且同时满足病理及分子诊断的组织样本，是当前困扰临床医生的难题之一。本研究旨在研究基于EBUS-TBNA技术获取肺癌原发及转移灶样本的驱动基因突变谱差异，探讨EBUS-TBNA技术在肺癌个体化分子诊疗中的应用价值。　　方法: 利用EBUS-TBNA技术，穿刺获得8例肺癌患者原发灶和匹配的转移灶。二代测序获得原发灶及转移灶的驱动基因突变谱，针对上述数据行统计学分析及生物信息学分析，探索肺癌原发灶及转移灶驱动基因表达谱层面的共性及异质性，并结合病例分析其临床应用价值。　　结果: 8例患者匹配组织中共检测中313个突变，其中65个为频发突变（原发灶32个，转移灶33个），其中TP53突变出现最频繁。针对原发灶和转移灶65个频发突变和248个可能的“过客”基因变异对比分析提示原发灶和转移灶发生的整体频发变异一致性为94％，疑似“过客”突变重合率为63％。EBUS-TBNA的多位置动态监测分析成功的指导了肺癌患者的治疗（4号患者）。KEGGpathway分析显示同时出现在原发灶和转移灶中的变异基因主要富集在与肿瘤发生密切相关的RAS通路、TP53通路和MYC通路;仅在原发灶中发生变异的基因主要富集在PI3K通路和AR通路;仅在转移灶发生变异的基因主要富集在FGFR、CDH1(E-cadherin)及TGF-β通路。　　结论: EBUS-TBNA技术平台可提供满足病理检测及全基因组二代测序所需高质量组织样本，并在多部位、动态的多次获取组织对驱动基因突变进行监测方面具有重要价值。基于EBUS-TBNA技术获得的肺癌原发灶及转移灶驱动基因突变谱对比发现:尽管超过90％的驱动基因突变相同，但转移灶仍有不同于原发灶的重要驱动基因突变，可能是导致肺癌靶向治疗耐药或进展的关键原因。　　第三部分基于EBUS-TBNA获取标本的肺癌转移相关长非编码RNA筛选及功能研究　　背景: 肺癌的发病机制研究在基因组水平已获得了很大进展，但NSCLC患者5年总体生存率仍徘徊于20-30％。前期我们利用EBUS-TBNA技术分析比较肺癌原发灶及转移灶的驱动基因突变谱。而后基因组时代，RNA组学逐渐成为研究热点。其中，长非编码RNA(long non-coding RNA，lncRNA)在多种生物进程和疾病进展中发挥重要作用，例如免疫反应、细胞分化、代谢、肿瘤发生及发展。本研究旨在通过比较原发灶及转移灶之间的转录组表达谱差异可快速有效的筛选出调控肺癌侵袭转移的关键基因。　　方法: EBUS-TBNA获取3对肺癌原发灶及转移灶组织，利用lncRNA/mRNA共表达芯片技术，并结合生物信息学分析筛选鉴定出功能未知的lncRNALINC00313。qPCR分析LINC00313在62对NSCLC组织的表达谱及与临床病理资料的相关性，同时行划痕试验、transwell实验、Matrigel实验体内研究LINC00313对NSCLC细胞迁移侵袭的影响。　　结果: 相对于肺癌原发灶，转移灶肺癌中mRNA和lncRNA的表达存在很大差异，而这些差异表达基因与肿瘤侵袭转移、细胞增值、细胞凋亡等功能相关。其中，LINC00313在NSCLC组织中表达上调，且高表达的LINC00313与淋巴结转移和晚期NSCLC显著相关。体内实验显示LINC00313可以通过介导MMP9表达促进NSCLC的迁移侵袭。　　结论: 肺癌原发灶及转移灶中编码基因和长非编码基因的表达存在很大差异。LINC00313是一个新发现的表达上调的NSCLC相关lncRNA，且高表达的LINC00313与淋巴结转移和晚期NSCLC显著相关。LINC00313能够介导调控MMP9表达参与NSCLC的侵袭转移，是潜在的预测淋巴结转移的生物标志物。　　综上所述，在当前“规范化”与“个体化”并重的肺癌诊疗模式下，基于EBUS-TBNA技术平台已初步形成“精确诊断分期、动态驱动基因突变监测指导的个体化诊疗、调控肺癌侵袭转移新靶点的转化型基础研究”三位一体的肺癌分子诊疗新模式，有望成为肺癌个体化精准医学重要组成部分。