论文部分内容阅读
目的:通过回顾性分析口腔白斑（oral leukoplakia,OLK）病人自身对照的临床资料,从临床病理特征、OLK石蜡样本中人乳头状病毒（human papillomavirus,HPV）感染状况,以及统计服用复方绞股蓝胶囊（gynostemma pentaphylla compound,Gp）治疗情况三方面入手,探讨和分析这些暴露因素对OLK癌变或疾病进程的影响。方法:整理和分析上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称“我院”）2000.1-2015.12年间经病理诊断为OLK的2628例病人及其临床病理资料,并选取有两次以上手术或活检的OLK进行自身对照研究,按纳入、排除标准筛选出自身配对样本258例。在此258例样本中,按终点事件不同分为“轻度异常增生组”（50例）、“中度异常增生组”（66例）、“重度异常增生组”（35例）、“癌变组”（41例）,四组共计192例。整理发现有两次以上手术或活检的258例OLK病人中有66例病理程度减轻者,将此66例单独列为“病理程度减轻组”。为研究HPV在OLK癌变中的作用,选取重度异常增生组（35例）和癌变组（41例）共76例病人（152个组织标本）,抽取组织样本的DNA,采用HPV反向点杂交法（HPV-Reverse Dot Bolt）、核酸聚合酶链式反应（polymerase chain reaction,PCR）、免疫组化（immunohistochemistry,IHC）检测p16INK4A表达及HPV感染状况;对“轻度异常增生组”、“中度异常增生组”、“重度异常增生组”、“癌变组”等四组的192例病人的治疗情况进行自身对照回顾分析,探讨服用复方绞股蓝胶囊在影响OLK疾病进程中的作用。应用Chi-square法分析临床病理特征及药物使用情况,以及HPV感染、p16INK4A表达情况。采用Kaplan-Meier单因素生存分析和Cox多因素分析不同临床病理特征、HPV感染状况、服用复方绞股蓝胶囊与疾病进展的关系,并建立OLK癌变风险预测模型。66例“病理程度减轻组”的临床病理特征及服用复方绞股蓝药物情况进行描述性统计。结果：1.我院2000.1-2015.12年间共有2628人诊断为OLK,其中8.0%（210/2628）首次诊断即为口腔鳞癌（OLK局部癌变）;1.7%（41/2628）的OLK最终进展为口腔鳞癌。癌变病人的男女之比为1.09:1;发病部位以颊部（28.1%）、舌腹（25.6%）、舌缘（18.1%）、舌背（8.5%）、牙龈（7.8%）、腭部（5.0%）占绝大多数。2.根据每个病人均有首、末两次病理诊断的纳入标准以及排除标准,共有258例病人入选“自身对照研究”。其中终点事件为轻度异常增生、中度异常增生、重度异常增生和癌变的病人分别为50例、66例、35例和41例,共计192例。其男女之比为0.47:1（p=0.027）;舌腹/舌缘部（70.8%,136/192）为最常见的病损部位（p<0.01）;84.9%（163/192）无吸烟史（p=0.017）,91.6%无饮酒史（p=0.011）。中、重度异常增生（p<0.01）、饮酒（p=0.019）是OLK癌变的独立预测因素。此外,258例病人中有66例经临床治疗后病理报告显示病情有好转占25.58%;66例好转病例中有41例（60.3%,41/68）病人曾接受复方绞股蓝胶囊治疗。3.为研究HPV在OLK癌变中的作用,选取OLK病人终末事件为重度异常增生与癌变的两组病人,合计共76例（152个组织样本）。应用HPV反向点杂交法检测结合HPV DNA PCR、p16INK4A IHC法发现共4例（5.3%,4/76）病人HPV16阳性,重度异常增生组和癌变组各2例。未检出其他亚型阳性,且4例均在首次活检样本中检出,而在末次样本中均未检出。OLK癌变组中首、末次组织样本p16INK4A高表达比例分别为51.2%（21/41）,24.4%（10/41）（p=0.006）。重度异常增生组中首、末次组织样本p16INK4A高表达比例分别为22.9%（8/35）,20.0%（7/35）（p=0.926）。单纯通过p16INK4A表达来判断HPV阳性的话,其假阳性例数占总病例数的32.9%（25/76）。p16INK4A蛋白在OLK早期阶段中高表达提示该病损可能有较高的癌变倾向（p=0.013,OR=3.544）。4.OLK进展为轻度异常增生、中度异常增生、重度异常增生及癌变的192例自身对照病人中,服用复方绞股蓝胶囊占51%（94/192）,仅进行手术切除而未用复方绞股蓝者为49%（98/192）。Kaplan-Meier分析显示首次诊断OLK伴有轻度或中度异常增生且服用药物者不易癌变（p=0.04,p=0.046）,而首次诊断即为重度异常增生者是否服用药物对OLK癌变影响不大（p=0.741）。Cox回归分析显示中、重度异常增生、未用药、饮酒是OLK癌变的独立预测因素。5.利用Cox回归分析建立预后指数模型:h（t）=h0（t）exp（0.767×中度异常增生+2.88×重度异常增生+0.944×饮酒-0.934×用药）,风险函数h（t）越大,OLK越易癌变。结论:1.在本研究中,8%的病人首次诊断时即已发生癌变,这提示提高病人对OLK的认知以及增强OLK癌变的预防意识至关重要。提高病人治疗的依从性、定期随访将对OLK癌变的防治有积极重要的意义。2.本次192例OLK自身对照研究发现,舌腹/舌缘为高发部位且为易癌变部位。中、重度异常增生程度、饮酒、未经药物治疗是本组病人OLK癌变的独立预测因素。3.本研究中HPV检出率仅为5.3%,且均为HPV16感染。值得注意的是本组OLK中HPV仅可在首次活检样本中检出,并未形成病损处长期慢性感染。这提示与HPV相关型口咽鳞癌的发病机制不同,HPV16感染可能仅为OLK病变发展的伴随事件,而非OLK癌变的主要危险因素。4.p16INK4A过表达判断HPV感染的假阳性率较高（32.9%）。因此,不能单独以此来诊断HPV感染。但p16INK4A在OLK癌变中存在“先高后低”的表达变化,提示p16INK4A表达可作为OLK癌变过程中规律变化的动态指标之一,有重要的临床诊断价值。5.以复方绞股蓝胶囊为代表的活血化瘀药物,在预防、延缓甚至阻断OLK癌变方面有重要的临床应用价值。6.综合应用多种临床病理指标所建立的OLK癌变预测风险模型,对制定合理的治疗方案、正确指导病人治疗、提高疗效有指导意义。