高度近视，又称病理性近视，是引起视网膜病理改变的常见原因之一。根据教育部、卫生部2005年对全国18个省区青少年学生视力状况的联合调查，我国近视眼的发病率已达60％，发病率位居世界第二，仅次于日本，全球三分之一的近视患者在中国。我国不同地区的流行病学调查显示，高度近视约占近视人群的5％～20％。高度近视眼视觉质量低，可致盲，因此日渐增多的高度近视人群对社会产生的负担越来越重。高度近视可引起多种视网膜病变，其中黄斑部的病理改变尤为重要，眼底镜检查下现已发现有后巩膜葡萄肿、黄斑前膜、黄斑板层孔、黄斑全层孔、黄斑裂孔伴视网膜脱离、视网膜下新生血管及出血等表现。在这些病理改变中，高度近视黄斑裂孔多数伴有视网膜脱离，对视力的损害尤为严重，并且发生率较高。数十年来，治疗高度近视黄斑裂孔的手术方式争议甚多。一般来说玻璃体切割联合激光封闭黄斑裂孔术后解剖复位成功率较高[1～5]，但部分学者认为激光封闭黄斑裂孔可能造成中心视力的进一步损害[1]。为了在保证解剖复位率的条件下促进视功能的恢复，近年许多学者尝试应用内界膜剥离术(IntemalLimitingMembranePeeling,ILMP)治疗高度近视黄斑裂孔，其理论基础与特发性黄斑裂孔的发病机制基本一致[6,7]。然而，在国内外以ILMP术治疗高度近视黄斑裂孔的实际应用中，黄斑裂孔完全闭合率较低，主要以部分闭合为主，明显不同于特发性黄斑裂孔的闭合[9～12]。这种现象进一步提示了高度近视黄斑裂孔主要发病机制可能不在于内界膜或黄斑前膜的切线引力作用。在激光相干断层成像(OpticalCoherenceTomography，OCT)检查技术的成熟应用下，近年关于高度近视视网膜劈裂的报道明显增多。随着研究的深入，Akiba、Kuhn等[13,14]提出高度近视黄斑裂孔的发病机制不同于特发性黄斑裂孔，而可能与视网膜劈裂关系密切。目前，关于视网膜劈裂和黄斑裂孔之间关系的研究未见报道。为了解释这两者之间的关系，我们以OCT为主要检查手段对高度近视眼黄斑区的病理改变进行研究，并籍此初步探讨高度近视黄斑裂孔的发病机制。同时，为评价ILMP术对高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离的疗效，我们以激光封闭黄斑裂孔术为对照，展开前瞻研究。 本课题分两部分：一.高度近视眼黄斑部病理形态学改变目的：了解高度近视眼黄斑部病理改变的特点、转归，分析高度近视黄斑区视网膜劈裂与黄斑裂孔视网膜脱离之间的关系，并初步探讨高度近视黄斑裂孔的发病机制。 方法：连续收集2005年1月到2006年1月在中山眼科中心眼底病专科门诊和屈光门诊就诊的高度近视眼(屈光度≥-6D或眼轴≥26mm)83例131眼，对病人行视网膜检影、眼轴测量、眼底彩照、OCT检查及随访。 结果：1.病变性质后巩膜葡萄肿84眼(64.1％)，黄斑裂孔性视网膜脱离27眼(20.7％)，非裂孔性视网膜脱离4眼(3.1％)，黄斑区视网膜劈裂20眼(15.3％)，玻璃体牵引黄斑7眼(8.3％)，黄斑全层裂孔3眼(2.4％)，黄斑板层裂孔1眼(0.8％)，黄斑出血7眼(5.3％)，视网膜下新生血管(choroidalneovascularization，CNV)2眼(1.5％)。 2.疾病转归不伴有CNV的黄斑出血有1眼(20％)，自然随访1月后出血完全吸收；4眼(80％)随访3月后出血大部分吸收，留下轻度疤痕；CNV渗漏，未经激光治疗的有2眼，随访3月后均形成明显疤痕，最佳矫正视力(bestcorrectedvisualacuity，BCVA)低于0.1。 黄斑区视网膜劈裂随访20例20眼，其中随访1～3年有5眼，随访6月～11月有4眼，随访3～5月有7眼，随访1～2月有4眼。随访3月以上共有16眼，视网膜劈裂发展的有7眼(53.8％)，基本维持原状的有2眼(15.4％)，好转的有4眼(30.8％)；其中有1眼演变为全层黄斑裂孔，1眼视网膜完全平伏。 全层黄斑裂孔3眼，随访半年后2眼发展成黄斑裂孔性视网膜脱离，1眼无改变。板层黄斑裂孔1眼，随访半年后黄斑中心残余板层视网膜组织形成微囊样结构，矫正视力从0.8下降到0.4。 玻璃体牵引有7眼，其中6眼伴发视网膜劈裂或黄斑裂孔，1眼无改变。 3.视网膜劈裂的影响因素1)后巩膜葡萄肿与视网膜劈裂的关系 发现的20眼高度近视视网膜劈裂全部伴有后巩膜葡萄肿。2)视网膜前膜与视网膜劈裂的关系 高度近视眼的视网膜前膜发生率较高，在视网膜劈裂的病人中16眼(80％)伴有视网膜前膜，并且视网膜劈裂发生的位置都在视网膜前膜下(图5，6)。 3)PVD与视网膜劈裂的关系发现的7眼PVD中有6眼(85.7％)随着玻璃体后脱离的变化，视网膜劈裂有1眼复位(图10，11)，2眼好转，3眼加重(图7，8)。 4)小动脉与视网膜劈裂的关系OCT扫描后极部视网膜小动脉所对应的网膜组织，没有发现视网膜微皱褶现象。 4.高度近视黄斑区视网膜劈裂与高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离的联系两者OCT改变高度相似，提示同一疾病连续变化的过程：前者10眼(50％)OCT表现为黄斑局部浅脱离，形成囊腔样结构，囊壁对称成八字形，顶盖菲薄，底部为色素上皮。10眼全部伴有视网膜外劈裂，2眼(20％)同时伴有内劈裂。后者OCT表现与前者相似，但囊腔顶盖已断开形成全层黄斑裂孔，视网膜浅脱离形成。 高度近视视网膜劈裂的20眼全部伴有明显后巩膜葡萄肿，高度近视黄斑裂孔的27眼有26眼(96.3％)有明显后巩膜葡萄肿。 结论：1.高度近视黄斑区视网膜劈裂或浅脱离发病率较高，视力损害程度差异较大。 2.高度近视黄斑区视网膜劈裂与高度近视黄斑裂孔视网膜脱离是同一疾病在不同发展阶段的表现。 3.后巩膜葡萄肿、视网膜前膜、玻璃体牵引可能与高度近视黄斑区视网膜劈裂的发病机制有关。 4.高度近视黄斑区视网膜劈裂有进一步发展的风险，尤其是伴玻璃体牵引的病例。 二.高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离的手术治疗目的：评价玻璃体切割联合ILMP术或联合激光封闭黄斑裂孔术对高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离病人的手术疗效。 方法：前瞻对照非随机，连续收集2003年7月到2005年7月间高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离42例42眼。按手术方法分激光组(23眼)，ILMP组(19眼)。激光组手术方法：标准三通道玻璃体切割，全氟化碳液下眼内激光封闭黄斑裂孔，气液交换，14％～16％全氟丙烷(C3F8)充填；ILMP组手术方法：：标准三通道玻璃体切割，气液交换，ICG辅助下ILMP，14％～16％C3F8填充，术后随访6个月以上，观察视网膜解剖复位、BCVA、OCT、多焦视网膜电图(multifocalelectroretinography,mERG)、视野等变化。 结果：高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离的手术治疗后视网膜解剖复位率：ILMP组14/19眼(73.7％)，激光组22/23眼(95.7％)，P=0.043。黄斑裂孔闭合率：ILMP组的黄斑裂孔愈合状态分为部分闭合及未闭合两种，其中部分闭合13眼(92.9％)，未闭合1眼(7.1％)；激光组的黄斑裂孔愈合分为完全闭合伴视网膜劈裂，完全闭合不伴视网膜劈裂，和部分闭合3种，其中完全闭合伴视网膜劈裂2眼(11.1％)，完全闭合不伴视网膜劈裂8眼(44.4％)，部分闭合8眼(44.4％)。除1例外其余激光封孔术后均有明显疤痕修复。ILMP及激光组手术前后视力均有明显提高(P值分别是0.031,＜0.001)。两组术后视力比较无统计学差异(P=0.311)，视力改善程度比较亦无差异(P=0.068)。 结论：1.激光封闭黄斑裂孔比ILMP更有利于高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离的解剖复位。 2.ILMP术对视力的改善没有明显优于激光封闭黄斑裂孔术。 3.激光封闭黄斑裂孔术后黄斑裂孔的愈合方式以完全闭合为主，疤痕增生明显。 4.ILMP术后高度近视黄斑裂孔以部分闭合为主，无明显疤痕增生。