研究背景腹外疝是外科领域中的常见病和多发病,较保守估计,我国腹外疝发病,每年可达数百万人;全世界普外科医师最常做的手术为腹壁疝的修补术,据不完全统计,全世界每年所进行的腹股沟疝修补术超过2000万例。随着发展,大部分“有张力”疝修补术式已因不符解剖层次、复发率高、并发症多、术后病人不适而被放弃,至今尚属可供选择的腹股沟疝修补术尚有Bassini法、Mcvay法、Shouldice法等;自1989年Lichtenstein首先提出无张力疝修补手术(thetension-free hernioplasty)的概念以来,各种腹股沟疝的无张力修补手术已陆续在临床上得以应用,目前已经得到应用的术式有LICHTENSTEIN术、RUTKOW术、GILBERT术、经腹股沟切口KUGEL术、MILLIKAN术、MODIFIED KUGEL术等等;在临床工作中,腹壁切口疝使用补片技术稍迟于腹股沟疝的治疗,目前,随着补片材料学的发展,常用的应用人工合成材料修补切口疝的方法包括内置技术(即网片缝合于腹膜内)、上置技术(即网片放置于腹直肌前鞘前方)和下置技术(即网片放置于腹膜外腹直肌前鞘后方),也可联合使用上述方法修补。在腹股沟疝和腹壁切口疝的无张力修补术中,手术方法的选择和规范化问题是手术医师要重视和进一步研究的一个问题。随着无张力疝修补手术越来越多地开展,术后复发病例逐渐得到报道和分析,各种并发症也开始出现,并随着手术数量的迅速增多而增加,其中一个重要的原因是由于经验不足和对术式理解不够,也有一些医师在尚未理解原创术式、缺乏临床操作经验及积累大宗病例时就谈“术式的改良”。而在腹股沟疝的无张力修补术术后复发方面,其原因有除手术医师方面的原因、如手术操作方面的不够规范,而与补片的大小也有密切的关系,即由于补片尺寸较小,加上补片本身的收缩可能使得原本无张力的修补,变成有张力的修补;也可能是疝的后壁缺损太大,补片相对就变得较小,无法承受腹壁巨大的压力,从而导致复发。目的1.测量腹股沟斜疝和直疝好发区的大小范围及估算相应无张力疝修补术补片的尺寸。2.研究腹股沟嵌顿疝的开放式无张力修补手术的治疗方法和疗效。3.探讨应用人工合成材料进行腹壁切口疝的开放式修补手术的治疗方法和疗效。4.探讨采用IPOM治疗老年腹壁切口疝病人的手术操作要点和术前准备、术后监护治疗。方法1.测量华东医院疝和腹壁外科治疗和培训中心在2009年6～8月所收治的成年男性原发腹股沟疝病人的斜疝和直疝好发区域的大小,研究腹股沟斜疝和直疝好发区的大小范围及相应无张力疝修补术补片的尺寸。2.回顾性分析华东医院普外科2001年1月～2004年5月采用平片式修补Lichtenstein术、疝环充填式Rutkow术和经腹股沟切口Kugel腹股沟疝修补术三种方法治疗45例收治的腹股沟嵌顿疝患者的临床资料。3.回顾性分析华东医院普外科2000年7月至2008年6月间收治的215例应用合成补片修补腹壁切口疝病人的临床资料,比较IPOM、Stoppa或Onlay方法的手术特点和疗效。4.回顾性分析华东医院普外科2001年7月至2008年8月间收治的73例应用合成补片进行完全腹腔内修补术的老年病人的临床资料。结果1.测得髂前上棘～耻骨结节的距离为12.44±1.02cm,腹内斜肌在腹股沟韧带起点～耻骨结节的距离为6.33±0.77cm,腹内斜肌在腹股沟韧带起点～联合腱外缘的距离为4.41±0.64cm,腹内斜肌和腹横机的弓状下缘的最高点～腹股沟韧带的垂直距离为3.01±0.47cm。2.所行腹股沟嵌顿疝的手术时间为30min～120min,平均83min。有6例因为预防术后积液而放置负吸球引流,术后2～3d拔除;其中3例为复发疝嵌顿者。所有病例术后常规使用抗生素2～3d。术后伤口疼痛轻微,有6例(13.3%)需肌内注射止痛或镇静药,所有病例在术后第2天均可下床活动,术后住院2～5d。发生尿潴留7例,均系60岁以上患者,经保留导尿管1～2d后症状消失。无切口感染、无缺血性睾丸炎发生;有3例局部充血、水肿,经用酒精或鱼石脂外敷后好转;阴囊积液4例,经抬高阴囊、局部热敷后好转。全组病例术后3个月内门诊随访,未发现复发及有明显异物感者。3.215例应用合成补片修补腹壁切口疝病人无手术后死亡,手术时间为40～150min,术后12～48h下床活动,术后10～72h恢复进食。平均住院天数14d(10～23天)。随访3～37月,215例中101例采用IPOM方法,有1例因与补片相关的伤口反复感染而去除补片并导致复发,复发率0.99%;97例采用Stoppa方法,有3例复发,复发率3.09%,其中1例再采用IPOM方法修补未再复发;17例采用Onlay方法,有3例复发,复发率17.6%。21例复发疝病人中16例采用IPOM方法,无再复发病例;5例采用Stoppa方法病人中有1例再复发,复发率20%。有6例病人因肠梗阻或疝嵌顿伴严重肠粘连而行部分小肠切除或小肠破损修补,其中2例采用IPOM方法修补,4例采用Stoppa方法,引流时间均在7天以上且引流量达到10ml以下才予拔除,无复发病例。有1例病人因伴有巨大右侧卵巢囊肿而行右侧附件切除术,同时采用IPOM方法行切口疝修补无复发。4.73例应用合成补片进行完全腹腔内修补术的老年病人无手术中或手术后死亡,手术时间为70～150min,术后48～72h下床活动,术后48～96h恢复进食。有43例手术后心电图显示心肌缺血较其手术前加重,占58.9%;23例手术后出现房颤、房扑和室早等心律失常,占31.5%;有7例出现了急性左心衰,占9.6%,均经积极的治疗后完全缓解。有3例拔除气管插管后出现较重的低氧血症,经过大流量面罩吸氧2d后逐渐缓解。术后发生血清肿2例(2.7%),经穿刺抽吸各2和4次后消失。平均住院天数19d(10～23天)。随访3～39月,73例中有1例因与补片相关的伤口反复感染而去除补片并导致复发,复发率1.37%。结论1.Rutkow手术的上层补片要求能覆盖腹股沟后壁区域,根据我们测得的腹股沟疝好发区域的大小,补片宽度应在4.51cm以上,补片长度应在10.33cm以上。按照10～30%的补片皱缩来计算,则补片的宽度应为5.01～6.44cm,长度应为11.48～14.76cm。补片的设计应达到以上尺寸要求,同时在手术中应根据术中测得值来选择补片的大小。2.各种无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用应该是安全有效的,而合理的术式选择及正确的手术操作和术后处理,对于获得良好疗效有着非常重要的意义。3.IPOM方法和Stoppa方法的手术适应证宽、复发率低,而且IPOM方法对于复发的切口疝病人有更好的治疗效果,经验丰富的术者和正确的手术操作对于修补的成功有着重要的意义。4.IPOM方法的手术适应证宽、复发率低,结合恰当的术前准备和术后监护治疗,以此方法治疗老年腹壁切口疝病人可以得到相当安全可靠的疗效。