研究目的本研究旨在通过2型糖尿病临床路径管理的实施状况及效果分析,总结归纳合并不同并发症和合并症的2型糖尿病患者临床路径变异管理中的差异,同时对2型糖尿病临床路径开展过程中产生变异的环节以及变异发生的原因进行分析,针对原因提出相应的管理策略,并初步建立医院临床路径的变异管理模式,以更好的实现临床路径变异管理,推动临床路径管理的有效实施。资料来源与研究方法本文主要采用二手资料分析法、现场调查法、个人深入访谈法等。收集山东济宁医学院附属医院、青岛大学医学院附属医院、浙江台州医院、中国医科大学盛京医院等临床路径管理试点医院的相关规章制度、变异记录程序及指标等二手资料,了解变异管理现状。随机抽取2型糖尿病临床路径管理患者167例,分析病历资料、填写变异调查表并分析变异,通过个人深入访谈了解2型糖尿病临床路径在实施中遇到的变异问题以及相应的解决措施。通过Epidata13.0建立数据库,录入数据,按住院号合并调查表资料与电子病历资料,再运用统计学软件SPSS18.0对资料进行相关统计分析,主要采用了描述性分析、非参数检验、多元线性回归分析、相关分析等方法,分析2型糖尿病临床路径实施效果,分析出现的变异以及变异原因,针对变异原因提出相应的管理策略。结果1.2型糖尿病临床路径管理患者的住院时间服从正态分布,平均住院时间是12.25天,在路径规定的标准住院时间11-14天范围内。住院总费用呈偏态分布,住院总费用的中位数为4773元。西药费的中位数为1783元,西药费占住院总费用的36%。2.实施临床路径管理后,运用非参数检验,比较伴随疾病数目不同的患者、有无伴随疾病的患者及不同医保类型的患者住院时间的差异性,结果前两项的P值>0.05,没有显著性差异,不同医保类型患者的住院时间的比较结果为P值<0.05,有显著性差异,另外,合并糖尿病神经病变患者与未合并患者的住院时间有差异,年龄在30-50岁组的患者住院时间与在60岁以上组的患者的住院时间有差异性。运用广义线性模型分析住院时间的影响因素,结果显示医保类型、糖尿病神经病变是影响住院时间的因素。3.运用非参数检验比较伴随疾病个数不同及有无伴随疾病患者、医保类型不同的患者的住院费用的差异性,结果P值均<0.05,差异有显著性,年龄在40-50岁组的患者住院时间与在60-70岁组的患者的住院费用有差异性。对住院总费用作多元回归分析,结果显示手术费、西药费、伴随疾病、医保类型是影响住院费用的主要因素。4. 2型糖尿病临床路径的常见变异及发生率为:入径标准控制变异的发生率为3%;住院时间的变异率为56.9%,其中,正性变异率为34.7%,负性变异率为22.2%,正性变异与负性变异患者的治疗结果没有差异性;糖尿病主要诊断项目中馒头餐+ C肽释放试验或75gOGTT+C肽释放试验的变异率为11.4%,并发症筛查项目中神经病变评估的变异率为90.4%,足部检测和护理指导的变异率为4.8%;路径退出率为0.6%。5.住院时间发生正性变异的原因主要有:患者血糖控制较好,患者要求出院,患者拒绝检查或手术等;发生负性变异的原因主要有:患者病情复杂、需转科治疗,患者拒绝出院,患者血糖控制效果欠佳等;关键诊疗项目发生变异的原因主要有:患者拒绝做C肽释放试验,医保不报销使得患者拒绝做神经病变评估等检查,医护人员工作失职遗漏对患者足部的检查与护理。6.建立2型糖尿病临床路径变异管理模式。制定变异管理流程,明确医护人员的责任,形成由医生和护士负责的每月变异报告制度。讨论1.通过2型糖尿病临床路径管理后,住院时间服从正态分布,患者伴随疾病个数及有无伴随疾病患者的住院时间无显著性差异,这在一定程度上说明2型糖尿病临床路径的实施对患者住院时间进行了有效的控制。2.通过2型糖尿病临床路径管理后,伴随疾病个数不同患者间、有无伴随疾病患者的住院费用有显著性的差异,这在一定程度上说明2型糖尿病患者的并发症发生情况仍是影响住院费用的主要因素,这与国内其它文献报道一致。3.医护人员尚未充分认识2型糖尿病临床路径变异管理的重要性,对变异内涵及变异类型界定模糊,存在变异记录单填写不完全、不准确的情况,医护人员变异管理的积极性也不高。4.医院电子病历系统为2型糖尿病临床路径变异管理提供技术支持,由于目前电子病历与临床路径尚未完成系统的对接与融合,电子病历在统计、分析临床路径变异存在着信息利用不充分、统计指标单一等问题。5.临床路径变异管理缺乏相关制度的保障与约束,缺乏针对性的奖惩措施,不能充分调动医护人员的积极性,减弱了变异管理的执行力。策略与建议基于临床路径管理的持续质量改进理论,变异管理在临床路径中具有非常重要的作用,是临床路径得以不断修正、改进与完善的前提。1.加快医院“硬件”与“软件”系统的建设。加快医院电子病历与临床路径的对接与融合,提高医院信息化水平,为2型糖尿病临床路径变异管理提供技术支持。2.强化理论培训与增加经验交流。开展临床路径变异管理的专题培训会明确变异的内涵与类型,召开经验交流会,组织实地参观考察,借鉴同行在变异管理上的经验。3.制定临床路径变异管理办法与奖惩制度。约束医护人员的变异管理行为,明确奖惩,提高医护人员变异管理的主动性与积极性。4.探讨2型糖尿病变异管理的环节及项目。针对变异发生的主要环节及项目,将入径环节、检查检验项目、住院时间、不良医疗质量、退出路径、住院费用等作为变异管理的重点。