第一部分:广西男性包皮易感HIV的因素研究目的对广西男性包皮易感HIV的免疫生物学因素进行研究,为男性包皮环切可降低HIV感染风险的流行病学研究结果提供生物学佐证。方法采用HE染色法检测并比较广西艾滋病重点人群(包括外出务工者、吸毒者和HIV高流行区普通人群)内、外包皮角质层厚度。采用免疫组化Super PicTure法(一步法)对三类重点人群包皮粘膜下的HIV-1靶细胞,包括郎格罕氏细胞、CD4+T细胞、巨噬细胞和树突状细胞的表面抗原CD1a、CD4、HLA-DR和DC-SIGN进行定位检测,了解相应细胞的密度。结果研究对象共150人,其中外出务工者、吸毒者和HIV高流行区普通人群各50人。(1)全部研究对象包皮标本内、外板的角质层平均厚度分别为1.37 ± 0.549和3.23±1.178,两者差异有统计学意义(t=18.191, P=0.000)。其中不同重点人群,不同年龄段以及汉、壮族男性包皮内板厚度无统计学差异;内包皮厚度在有无生殖器炎症和是否发生过性行为的人群间的差异亦无统计学意义;外包皮厚度在上述不同重点人群、年龄段以及民族等分组中的差异也无统计学意义。(2)在所有研究对象中,HIV靶细胞抗原CD1a、CD4、HLA-DR和DC-SIGN在内包皮的平均密度分别为3.06±0.800、4.65± 1.200、10.20±1.860和9.97±1.789,在外包皮的平均密度分别为1.65±0.787、4.69±1.118、9.25± 1.437和10.22士 1.938。比较这些靶细胞在包皮内、外板上的平均密度,发现郎罕氏细胞CD1a抗原在包皮标本内板上的平均密度高于外板上的平均密度并有统计学意义(t=14.568, P=0.000);巨噬细胞HLA-DR抗原在包皮标本内板上的平均密度高于外板上的平均密度并有统计学意义(t=5.012,P=0.000)。(3)将HIV靶细胞在包皮内外板上的平均密度按重点人群类别、年龄、民族等人口学特征和有无生殖器炎症、是否发生过性行为分组进行比较,发现内包皮上的HIV靶细胞抗原CD1a、CD4、HLA-DR和DC-SIGN在各对比组间的差异均无统计学意义。在外包皮上,外出务工者、吸毒者和高发区普通人群的CD1a平均密度总体差异有统计学意义(F=3.412,P=0.036),但进一步用SNK-q检验法(Student-Newman-Keulsqtest)进行多个样本均数间的多重比较发现,每两类重点人群的CD1a在外包皮上平均密度之间的差异并无统计学意义;其余各对比组的外包皮HIV靶细胞平均密度差异均无统计学意义。结论成年男性可以通过性传播途径感染HIV是由于男性外生殖器官具有感染HIV的细胞和分子基础,包皮未环切时,菲薄的内包皮和包皮上密度不同的靶细胞是HIV进入男性生殖道的主要门户,这是男性包皮环切后可减少HIV感染机会的可能原因。第二部分:广西艾滋病重点人群对男性包皮环切术的接受意愿调查及影响因素分析目的了解广西艾滋病疫情比较严重的地区男性重点人群对包皮环切的认知、态度、接受意愿及影响因素,为进一步开发促进当地男性包皮环切的适宜宣传材料和干预模式提供依据。方法以艾滋病重点人群包括HIV感染者男性配偶、外出务工者、吸毒者和HIV感染高流行区普通人群为调查对象,采取当面一对一交谈和询问的方式,由经统一培训的合格的调查员进行调查,调查内容包括:调查对象的年龄、教育程度、民族、婚姻状况等人口学特征;艾滋病知识和态度,对包皮环切手术的认知、接受意愿和影响因素等。将选择“愿意”及“可能愿意”者作为愿意接受包皮环切手术组(Willingness to circumcision, WTC),将选择“可能不愿意”及“不愿意”者作为不愿意接受包皮环切手术组(Non-willingness to circumcision, Non-WTC),以WTC和Non-WTC作为二分类因变量,分别采用单因素和多因素的Logistic回归对各种包皮环切接受意愿影响因素进行分析。结果共调查HIV感染者男性配偶26例、外出务工者495例、吸毒者430例、高发区普通人群667例。(1) HIV感染者男性配偶、外出务工者、吸毒者和高发区普通人群中有手术意愿及手术意向的比例分别为38.5%(10/26)、27.7%(137/495)、48.6%(209/430)和 23.1%(154/667)。(2)调查对象社会人口学特征与包皮环切接受意愿的关系:单因素分析结果表明,外出务工者中WTC组和Non-WTC组人群的年龄、民族无统计学差异,婚姻状况(χ2=7.729,P<0.05)和文化程度(χ2=6.149,P<0.05)差异有统计学意义,WTC组未婚的比例及文化程度是小学以下或高中以上的比例高于Non-WTC组人群。吸毒者中仅年龄分布一项有统计学差异(χ2=14.906,P<0.05),WTC组以35～39岁人群所占比例最高。高发区普通人群婚姻状况在两组中的分布存在统计学差异(χ2=4.918,P<0.05),WTC组未婚所占比例高于Non-WTC组。(3)对重点人群的艾滋病知识得分情况与包皮环切接受意愿的关系进行分析,发现仅有吸毒者的WTC组和Non-WTC组对艾滋病预防知识的掌握程度差异有统计学意义,WTC组艾滋病预防知识得分≥平均分的比例高于Non-WTC组(χ2=3.960,P<0.05)。(4)对调查对象包皮环切的认知情况与手术意愿的关系进行分析发现,外出务工者WTC组对包茎或包皮过长易引起生殖器炎症(χ2=5.682, P<0.05)、妨碍阴茎发育(χ2=10.529,P<0.05)和易引起尿道感染(χ2=5.966,P<0.05)的认识程度高于Non-WTC组。吸毒者中WTC组听说过包皮环切手术(χ2=4.503,P<0.05)、知道手术可应用于治疗包茎和包皮过长(χ2=4.454, P<0.05)、认识到包茎和包皮过长易形成包皮垢(χ2=5.346, P<0.05)并易引起生殖器炎症(χ2=10.304,P<0.05)、知道手术可引起疼痛(χ2=16.112,P<0.05)和认为手术可提高性功能(χ2=8.506,P<0.05)这些因素与Non-WTC组存在统计学差异。而在高发区普通人群中,WTC组知道包皮环切手术可预防艾滋病和性传播疾病(χ2=5.518, P<0.05)、保护性伴侣生殖卫生与健康(χ2=10.053,P<0.05)、认识到包茎和包皮过长易形成包皮垢(χ2=14.321,P<0.05)并易引起生殖器炎症(χ2 =7.853,P<0.05)和易引起尿道感染(χ2=12.845,P<0.05)这些因素与Non-WTC组差异有统计学意义。(5)对包皮疾患与手术意愿的关系进行分析发现,四类重点人群WTC组中认为自己患包皮过长或包茎的比例均远远高于Non-WTC组。(6)将单因素分析中P<0.10的变量纳入多因素Logistic模型进行分析。发现在外出务工者中,未婚(OR=0.425,95%CI=0.235～0.772)、知道包皮过长妨碍阴茎发育,影响性生活(OR=1.875,95%CI=1.178～2.984)和患有包皮疾病(OR =7.380,95%CI =3.815～14.275)是其愿意接受包皮环切术的有利因素。在吸毒者中,认识疼痛是手术并发症(OR =1.791,95%CI = 1.150～2.788)、知道包皮过长易患生殖器炎症(OR=2.022,95%CI=1.335 ～3.063)和患有包皮疾病(OR=5.601,95%CI =3.081 ～10.184)是其愿意接受包皮环切术的有利因素。在高发区普通人群中,知道包皮过长易形成包皮垢,影响生殖健康(OR=2.025,95%CI=1.303～3.147)和患有包皮疾病(OR =18.258,95%CI =10.137～32.885)是其愿意接受包皮环切术的有利因素。结论 (1)三类艾滋病重点人群中包皮环切接受意愿最高的是吸毒者,其他依次为外出务工者和高发区普通人群。(2)从健康需求的角度来看,治疗包皮疾患是四类重点人群愿意选择手术的共同原因;而从规避风险的角度出发,吸毒人群和HIV感染者男性配偶由于意识到自身感染艾滋病的风险较高,对包皮环切手术的接受意愿率相对外出务工者和普通人群也较高;此外,艾滋病重点人群的社会人口学特征、艾滋病知识知晓情况、包皮环切术认知情况等因素对各类重点人群的手术意愿均有影响并各有所侧重。(3)根据重点人群包皮环切接受意愿的影响因素,本研究提出了以下在艾滋病重点人群中推广包皮环切手术预防艾滋病的一些基本策略。首先,运用一定的宣传载体和传播媒介向目标人群展示包皮环切预防艾滋病的科学证据,为他们提供科学而准确的包皮环切与艾滋病预防的相关信息,消除他们对包皮环切预防艾滋病效果的顾虑;其次,通过项目支持、国际资金支援和医疗保险、卫生政策支持等多种方式,从医疗技术层面保障他们能接受到安全的、规范的、符合卫生标准的手术,从医疗费用方面保证他们能享受到价格合理甚至是免费的手术,并以这些前期工作为铺垫,在将来面对艾滋病重点人群建立起相应的包皮环切术预防艾滋病的绿色通道和长期机制;同时,要从医学伦理的角度对他们的医疗信息严格遵循保密的原则,保护他们的隐私,避免他们遭受社会歧视以及由此引起的不必要的医疗纠纷。这些措施可能是增加艾滋病重点人群包皮环切手术接受意愿的行之有效的方法。第三部分:男性包皮环切术推广模式的开发及初步应用效果的研究目的开发并筛选出有效宣传包皮环切预防艾滋病的材料和适宜宣传方式的最佳组合,达到有效提高艾滋病疫情严重地区重点成年男性包皮环切率的目的,充分发挥在艾滋病疫情严重地区通过重点成年男性包皮环切减少其HIV性途径感染的作用,提出我国艾滋病疫情严重地区成年男性包皮环切的推广应用模式。方法 (1)设计并制作包皮环切预防艾滋病的媒体材料。(2)建立艾滋病重点人群研究队列,运用相应的干预模式对其进行包皮环切预防艾滋病的健康教育,收集研究对象对干预模式的评价信息,分析相应模式的干预效果。(3)对宣教后愿意实施手术的对象进行包皮环切手术,记录手术时间及过程,对手术对象术中出血量、术后创口出血、血肿、水肿、疼痛、感染等并发症进行调查。结果 (1)本研究设计出了一系列包括传统的小手册和展板、群众比较喜闻乐见的融合了现代化传播手段的Flash动画以及情景教育影片等传播材料,并结合手术大学生志愿者现场宣教的方式,建立起了包皮环切预防艾滋病的三种干预模式。(2)本次研究共招募符合纳入标准的外出务工者405人,吸毒者316人,随机分成三组,分别用三种干预模式对其进行包皮环切预防艾滋病的干预。在第一次干预结束后,对三种模式初步的干预效果进行比较。结果发现,在外出务工者中,三种包皮环切推广模式的第一次干预对其知信行的改变差异均无统计学意义(P>0.05)。三种包皮环切推广模式的第一次干预对吸毒者包皮环切原因、手术并发症的知晓率以及对包皮环切可以预防艾滋病的信念提高的程度差异均无统计学意义,第三种干预模式对吸毒者手术率的提高效果显著,使其手术率达到了 39.3%,与其它两种模式相比差异具有统计学意义(χ2=8.097, P<0.05)。比较三种干预模式对研究对象知信行的干预成本,发现在外出务工者中,使其包皮环切预防艾滋病的信念每提高1%所需要的总成本是第三种干预模式最高,为2567.1元,其次是模式二(2391.3元)和模式一(1823.6元),对信念改变而言,纸质材料成本在三种模式中差别不大,音像材料成本和总成本在模式二和模式三中数目相近,而且两者均较模式一高;从手术意愿改变所需的成本来看,模式三所需的各种成本都是最高的,而模式二所需的总成本最低;从手术行为改变所需的总成本来看也发现同样的规律,模式三最高,模式一次之,模式二最低。在吸毒者中,信念改变所需的纸质成本和音像成本都是模式二的最高,而总成本则是模式三的最高,但与模式二差别不大,信念改变所需成本最低的是模式一;手术意愿改变所需的纸质成本和音像成本也都是模式二的最高,总成本则是模式三的最高,总成本最低的是模式一;手术率改变所需的纸质、音像和总成本均是模式三的最低。(3)通过干预,有63名外出务工者和96名吸毒者实施了包皮环切手术,在手术的各种近期并发症中,发生率最高的是术后切口水肿,在外出务工者和吸毒者中分别为8.6%和10.4%,其它出现的并发症还有出血过多和剧烈疼痛,但发生率均不高,手术者中无死亡、感染和伤口破裂者。各种并发症的总发生率在外出务工者和吸毒者中分别为11.1%和13.5%。结论 (1)本研究建立的三种干预模式对研究对象的包皮环切原因、手术并发症的知晓率均有不同程度的提高,同时,调查对象对包皮环切可以预防艾滋病的信念也有增加,这也直接导致了研究对象手术意愿率的提高。可见本研究所设计的三种模式干预效果是肯定的,对目标受众的知信行都能产生不同程度的影响。(2)从成本-效果的角度进行分析,如果是为了达到改变外出务工者包皮环切手术预防艾滋病信念的目的,可以选择模式一,如果是为了提高外出务工者的手术意愿和手术率,可以选择模式二进行干预;对吸毒者而言,改变其信念和手术意愿要优先选择模式一,而要提高其手术率则应选择模式三。这样就可以达到合理分配和利用有限的卫生资源,以最少的投入获取最大效益的目的。