背景:丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染引起的一种传染病,呈全球流行,人群对HCV普遍易感。据世界卫生组织统计,全球约有1.8亿人感染HCV,我国约有1000万HCV感染者。HCV感染容易慢性化,约20%以上的慢性丙型肝炎患者可以缓慢进展至肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞癌。及早抗病毒治疗,获得持续病毒学应答(Sustained viral response,SVR)可减轻慢性HCV感染所导致的肝脏炎症坏死,减少进展至肝纤维化、肝硬化的风险,从而降低肝细胞癌的发生风险,极大地改善慢性丙型肝炎患者的预后。传统的抗病毒治疗方案是聚乙二醇干扰素(Pegylated interferon,Peg-IFN)联合利巴韦林(Ribavirin,RBV)方案,即PR方案,总体有效率不高,仅有50%～60%的患者经此方案可获得SVR,且存在很多禁忌以及治疗失败、治疗后复发的情况,不良反应较多。直接作用抗病毒药物(Direct-Acting Antivirals Agent,DAA)陆续上市后在国外临床试验中取得了很好的疗效及安全性。HCV具有显著异源性及高度易变性,在不同种族、不同区域、不同基因型、不同准种中原发耐药变异情况不同。原发耐药变异的出现对DAAs药物的治疗方案的选择及疗效有一定影响。肾移植合并丙型肝炎患者及普通丙型肝炎患者应用基于索磷布韦(sofosbuvir,SOF)的抗病毒方案治疗的疗效、安全性、基线原发耐药情况的研究鲜见报道。本研究拟从以上两方面入手,为山东地区丙型肝炎患者的抗病毒治疗方案的选择及后续治疗的调整提供理论依据。目的:观察和比较基于SOF的抗病毒方案治疗普通丙型肝炎患者以及肾移植合并丙型肝炎患者的疗效及安全性,并描述山东地区丙型肝炎患者基线非结构基因5A(Non-structural genes 5A,NS5A)区耐药突变分布特点,为本地区的丙型肝炎患者提供合适的治疗方案。对象和方法:本研究连续纳入2016年3月-2018年9月山东大学第二医院肝病科病房及门诊收治的所有丙型肝炎患者。根据其肾移植手术史分为普通丙型肝炎组(A组)及肾移植组(B组),留取基线血清进行基因分型及NS5A区耐药位点检测。根据基线基因分型、既往治疗情况、目前肝脏状况、肾脏状况、合并症及合并用药情况,参考患者治疗意愿及经济情况,参照指南推荐意见,给予基于SOF的抗病毒方案,疗程定为12周或24周。采集两组患者基线、抗病毒治疗1周、2周、4周、治疗结束时以及停药后12周、24周随访时的血清样本,动态观察各个时间节点患者的全血细胞计数、肝肾功能、超敏HCV RNA定量、免疫抑制剂如他克莫司(Tacrolimus,FK506)、环孢素A等药物的血药浓度水平等的变化,观察并比较两组患者抗病毒治疗的疗效及不良反应发生情况以及患者的肾小球滤过率的估计值(Estimated glomerular filtration rate,eGFR)水平变化情况、抗排异药物调整情况等。判定基于SOF的抗病毒方案治疗入组的普通丙型肝炎患者及肾移植合并丙型肝炎患者的疗效、安全性等。耐药位点检测方法:RT-PCR扩增HCV NS5A区序列,PCR产物Sanger测序,测得序列与HCV参考标准株比对,根据文献报道的已知耐药位点主要检测NS5A 区第 24、25、28、30、31、54、58、62、92、93 位氨基酸变异,以了解山东地区丙型肝炎患者基线NS5A区耐药突变分布特点。结果:本研究共纳入94例丙型肝炎患者,男43例,女51例,平均年龄47.78±13.24岁。基因1b型者62例(65.96%);基因2a型者21例(22.34%);基因3a型2例(2.13%)、3b 型 2 例(2.13%)、1a 型 2 例(2.13%);基因 6a 型 5 例(5.32%)。94例入组患者中,有50例检测出NS5A区耐药位点突变。其中基因1b型者检测出耐药位点突变者21例(33.87%),主要耐药位点Y93H位点突变者7例(1 1.29%),包括单一 Y93H位点耐药者5例,Y93H联合R30Q位点突变者2例;主要耐药位点L31位点耐药者1例(1.61%)。基因2a型患者均检测到L31M位点突变,其中3例为L31M合并P58S位点变异。基因3a型的患者检出A30M位点突变1例(50%)。基因3b型的患者全部出现A30K联合L31M位点突变。基因6a型的患者全部检出F28L位点耐药突变,其中1例合并T58S位点突变。普通丙型肝炎组患者78例,其中男30例,女48例,平均年龄47.9±14.09岁,基线HCV RNA定量为6.11±1.12 log10IU/ml。肝硬化者33例,非肝硬化者45例。基因lb型患者55例(70.51%);基因2a型者19例(24.36%);此外基因la型者2例,基因3b型者1例,基因6a型者1例。初治者51例,PR方案经治者27例。采用Sofosbuvir+Daclatasvir±RBV方案治疗者58例,其中9例需联合RBV治疗;采用Sofosbuvir/Veruprevir方案治疗者共1 7例;采用Sofosbuvir+PR方案治疗者3例。肾移植组16例,其中男13例,女3例,平均年龄47.19±8.21岁,肾移植后中位时间为55(3,168)月,其中1例为二次肾移植后,所有患者均为初治。肝硬化者4例,非肝硬化者12例。基因1b型7例,基因2a型2例,基因3a型2例,基因3b型1例,基因6a型4例。基线HCV RNA 定量为 6.41±0.99 Log10 IU/ml。采用 Sofosbuvir+Daclatasvir±RBV 方案治疗者13例,采用Sofosbuvir/Veruprevir方案治疗者3例。肾移植组中有4例患者(25%)丙型肝炎抗体呈阴性,而普通丙型肝炎患者组丙型肝炎抗体检测均为阳性。94例患者中,肾移植组15/16例完成治疗,完全病毒学应答率1周时为12.5%(2/16),2 周时为 68.75%(11/16),4 周时为 93.33%(14/15),治疗结束时为100%(15/15);SVR12 及 SVR24 均为 93.33%(14/15)。普通丙型肝炎组 78/78例完成治疗,完全病毒学应答率1周时为52.56%(41/78),2周时为75.64%(59/78),4 周时为 97.44%(76/78);治疗结束时为 100%(78/78);SVR12 及 SVR24 均为100%(77/77)。治疗1周时肾移植组完全病毒学应答率低于普通丙型肝炎组。所有入组患者中治疗2周时慢性丙型肝炎与肝硬化患者,初治与复治患者间完全病毒学应答率差异有统计学意义。除了肾移植组1例患者出现复发外,其余患者最终均取得SVR。而基于SOF的不同方案治疗普通丙型肝炎及肾移植合并丙型肝炎患者的疗效均较好,除了 3b型有1例患者停药复发外,其余不同基因型SVR率均较高。入组患者抗病毒治疗后生化学应答好,治疗后肝脏炎症得到明显改善。普通丙型肝炎组患者基线肌酐水平为58.1±15.02μmol/L,eGFR水平为100.62土19.8 ml/min/1.73m2;治疗结束时肌酐为 60.48土14.46μmoI/L,eGFR 水平为 99.46±20.96 ml/min/1.73m2;停药随访 12 周肌酐水平为 60.12±13.79μmol/L,eGFR水平为101.76±19.51ml/min/1.73m2。肾移植组患者基线肌酐水平为114.32±35.53μmol/L,eGFR 水平为 50.81±18.23 ml/min/1.73m2;治疗结束时肌酐水平为 128.61±38.90μmol/L,eGFR 水平为 49.19±16.61ml/min/1.73m2;停药随访12 周时肌酐水平为 129.54±39.97μmol/L,eGFR 的水平为 50.79±16.66 ml/min/1.73m2。肾移植组患者于基线、治疗1周、治疗2周、治疗4周、停药时、停药随访12周、停药随访24周各时间节点肌酐及eGFR水平变化均无统计学意义,普通丙型肝炎组以上各时间节点肌酐及eGFR水平变化也无统计学意义。此外,在应用基于SOF的方案抗病毒治疗过程中两组患者出现的不良反应中,头痛者9例(9.57%);治疗过程中血压一过性不稳定者8例(8.51%);脱发者6例(6.38%);乏力者7例(7.45%),有恶心、烧心、胃部不适、腹泻等胃肠道症状者7例(7.45%);此外有少数患者出现头晕、耳鸣、眼干、腹胀、皮疹等。总体不良反应率低,且多数可耐受,未见严重不良反应。普通丙型肝炎组1例患者应用索磷布韦及达拉他韦治疗,于停药后10周左右因结肠癌淋巴结转移而去世。3例肝硬化患者在停药随访过程中检出原发性肝癌并进行相应治疗。肾移植组1例患者因治疗2周时肌酐升高,eGFR从41.2 ml/min/1.73m2降至29.1 ml/min/1.73m2,于治疗3周时自行停药。肾移植组16例患者中,基线时12例应用FK506+霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil,MMF)+泼尼松(Prednisone,Pred)免疫抑制方案;4例采用环孢素(Cyclosporine,CsA)+MMF+Pred免疫抑制方案。多数患者在整个治疗过程中FK506、MMF和CsA的血药浓度基本在目标谷值水平内变化,仅4例患者在治疗过程中调整了免疫抑制剂。肾移植组中治疗2周内约50%患者可出现eGFR一过性下降,但后续的观察发现约31.25%的患者eGFR最低值出现于停药随访24周时,推测eGFR的变化与SOF等药物相关证据不足,可能与肾移植患者移植肾本身相关。结论:1.基于SOF的抗病毒方案治疗普通丙型肝炎患者及肾移植合并丙型肝炎患者均疗效肯定,不良反应少,安全性好,患者依从性高,不需早期检测HCV RNA。若患者在治疗基线已有较明显的肝脏纤维化,需定期进行肝脏影像学的复查。2.不同基因型HCV的基线NS5A区耐药突变分布情况不同,但应用基于SOF的抗病毒方案治疗多可取得SVR,基因3b型多有NS5A区A30K联合L31M位点突变,可能与其复发有关。3.肾移植患者需常规筛查HCV RNA,以防丙型肝炎的漏诊漏治。