研究背景自杀是指由死者自己完成并知道会产生这种结果的某种积极或消极的行动直接或间接地引起的死亡的行为。全球每年约有100万人死于自杀,自杀率约为16/10万,平均每40秒就有1例自杀发生。1995～2000年我国自杀率为22.99/10万,在全人口死因排序中居第5位；尽管有研究表明近年来我国自杀率有了显著下降,但自杀问题仍是我国重大的公共卫生问题和社会问题。目前,我国的自杀流行现况与西方国家相比有4个主要特点：(1)地域：我国农村自杀率是城市的2～3倍；而西方国家二者间无显著差异。(2)年龄：我国自杀率的年龄分布呈双峰型,15～34岁为第一高峰,60岁以上为第二高峰,此特点与西方类似,但我国农村老年人自杀率是城市老年人的4-5倍。(3)性别：我国男性自杀率仅略高于女性,自杀率之比为1.1：1；而西方国家男性自杀率是女性的3～5倍。(4)精神疾病：我国只有30%～63%的自杀与精神疾病相关,而西方90%以上的自杀者与精神疾病有关。针对中国式自杀的特征,张杰于2005年提出了自杀行为的扭力理论,目前大部分学者认为该理论是能够解释中国式自杀的最佳理论模型。该理论模型认为自杀行为是由不协调的压力(扭力)促成的,扭力是个体产生痛苦和绝望的根源,发生在精神疾病和自杀行为之前,是精神疾病和自杀行为的始因。精神疾病一直被认为是自杀最重要的危险因素；但在我国近20年的自杀率呈下降趋势,而精神疾病患病率却呈上升趋势,呈现出自杀率与精神疾病发病率相悖的现象。因此,有必要了解我国患精神疾病与否的自杀者在行为特征及危险因素上的差异,重新探讨精神疾病在中国式自杀行为中的作用。研究目的(1)了解我国农村15～34岁患精神疾病与否青年自杀者特征上的异同及各自的危险因素；(2)探讨精神疾病在我国农村青年自杀行为中的影响作用；(3)探讨扭力对精神疾病和自杀行为的影响；(4)探讨扭力理论和社会参照物理论对预防个体自杀的可行性。研究方法1.对象和方法本研究在湖南、辽宁和山东等3省获得样本。在上述3省的16个县(市)按序贯抽样,以2005年10月1日～2008年6月30日期间15-34岁农村自杀者作为心理解剖对象,同时随机抽取同年龄段的农村居民作为对照；共取得392个自杀案例及400例相应对照。2.研究工具2.1一般资料调查：性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、家庭及个人年收入、宗教信仰、躯体疾病、家庭成员自杀史、农药储存情况等。2.2自杀故事半定式访谈提纲：包括自杀经过(时间、地点、方式等),自杀之前和之后发生的事件,激发采取自杀行为的原因等。2.3自杀行为情况：使用Beck自杀意图量表(SIS)关于自杀意图客观环境的前8个条目。2.4心理特征：绝望量表(1974, BHS)、Dickman冲动性量表(DII)、特质焦虑量表(为状态—特质焦虑问卷的分量表)、应对技能量表(CRI)。2.5生活事件：在Paykel生活事件量表(1971,IRLE)基础上,结合我国农村地区情况进行修订,将原量表的44个条目扩增为64个,记录目标人自杀或被访前1年发生的生活事件。2.6社会支持情况：使用Duke社会支持量表(DSSI)来测量目标人的社会支持情况。2.7精神疾病：使用中文版的DSM-IV轴I临床定式访谈诊断问卷研究版(SCID-I)。3.数据分析数据运用统计软件SPSS16.0进行分析,根据数据类型采用两独立样本亡检验、t’检验或Mann-Whitneyt’检验、计数资料采用Pearson Chi-square检验、Fisher’s确切概率法分析,运用圆分析方法分析自杀者的自杀日期和时间；非条件多因素Logistic回归被用于测量精神疾病及其他变量对自杀的影响程度,并分别建立患精神疾病与否农村青年的自杀危险因素模型；采用分类树分析方法分别对农村青年患精神疾病与否的自杀高危人群特征进行探索。主要结果共获得了392例自杀案例和400例对照资料。1.一般情况患精神疾病与否的自杀者在受教育年限、婚姻状态、个人年收入、家庭年收入、在家庭中的地位、相信迷信者比例、党/团员比例、躯体健康状况、家庭成员自杀史、家庭存储农药上与对照组的差异均有统计学意义。患精神疾病的自杀者在男女比例、年龄上与对照组的差异有统计学意义。患精神疾病与否的自杀者在男女比例、年龄、家庭年收入、在家庭中的地位、躯体健康状况上的差异有统计学意义。2.自杀行为与患精神疾病的农村青年自杀者相比,未患精神疾病自杀者的SIS总分低(P=0.001),可干预性强(P=0.004)、防范性差(P=0.048)、较少有后事安排(P=0.003)、对自杀行为很少有积极准备(P=0.002)、行动前多与人提到过自杀企图(P<0.001)。患精神疾病的自杀者的前五位自杀方式是：口服农药112(59.6%)例、上吊25(13.3%)例、溺水11(5.9%)例、其他毒物10(5.3%)例、服药过量7(3.7%)例；未患精神疾病自杀者的前五位自杀方式是：口服农药148(72.5%)例、其他毒物17(8.3%)例、上吊16(7.8%)例、溺水9(4.4%)例、服药过量5(2.5%)例。口服农药是最首要的自杀方式,但与未患精神疾病的自杀者相比,患精神疾病的自杀者采用暴力方式的自杀倾向性更强(P<0.001)。患精神疾病与否的自杀者的自杀估计高峰日期分别为6月20日和7月13日,二者在自杀日期上存在统计学差异(P<0.010)。3.心理特征患精神疾病与否的自杀者在绝望感、焦虑程度上均显著高于对照组；患精神疾病的自杀者在绝望感和焦虑程度上均显著高于未患精神疾病的自杀者。患精神疾病与否的自杀者在冲动性总分和非功能性冲动得分上均显著高于对照组。患精神疾病的自杀者在功能性冲动(P<0.001)和非功能性冲动(P<.005)上显著低于未患精神疾病的自杀者。未患精神疾病的自杀者与对照组在功能性冲动上差异无统计学意义(P<0.598)。患精神疾病与否的自杀者在积极行动应对上的得分均显著低于对照组,患精神疾病的自杀者得分亦显著低于未患精神疾病的自杀者(P=0.044)。患精神疾病与否的自杀者在消极回避应对中的“认知回避”、“接受或放弃”和“发泄情绪”上得分均显著高于对照组；且在“接受或放弃”维度上,患精神疾病的自杀者得分显著高于未患精神疾病的自杀者(P=0.001)；而在“寻求代偿”维度上,患精神疾病与否的自杀者均显著低于对照组(P<0.001),且患精神疾病的自杀者亦低于未患精神疾病的自杀者(P<0.001)。4.生活事件在自杀前一年,患精神疾病的自杀者负性生活事件共发生699件,平均每人3.7件；未患精神疾病自杀者负性生活事件共发生623件,平均每人3.1件；对照组访谈前一年负性生活事件共发生405件,平均每人1.0件。同样的生活事件对患精神疾病与否的自杀者和对照组影响程度的差异有统计学意义。患精神疾病与否的自杀者的负性生活事件刺激量均显著高于对照组(P<0.001),患精神疾病的自杀者亦高于未患精神疾病的自杀者(P<0.001)5.社会支持患精神疾病与否的自杀者在社会支持总分、“社会交往”、“可觉察社会支持”和“工具性支持”上得分均显著低于对照组(P<0.001)；患精神疾病的自杀者在社会支持总分和“社会交往”得分上均显著低于(P<0.001)未患精神疾病自杀者。6.自杀行为影响因素的非条件logistic回归分析对于患精神疾病的农村青年,非功能性冲动高、绝望量表中“对未来的感觉”和“动机的丧失”得分高、应对量表中“接受或放弃”得分高、个人收入低、功能性冲动低、应对量表中的“寻求指引”和“寻求代偿”得分低、负性生活事件中情感相关事件、健康相关事件、遭遇别人殴打的发生是自杀的危险因素。对于未患精神疾病的农村青年,非功能性冲动高、绝望量表中“对未来的感觉”和“对未来的期望”得分高、受教育年限低、未婚状态、个人收入低、应对量表中的“寻求指引”和“寻求代偿”得分低、负性生活事件中情感相关事件、与家庭成员有激烈的争吵的发生是自杀的危险因素。7.患精神疾病与否的自杀死亡高危人群的特征探索患精神疾病的农村青年高危人群特征为：(1)绝望感分量表“对未来的感觉”得分>20.0且“动机的丧失”得分>29.0,该类型占62.0%；(2)“对未来的感觉”得分>20.0且“动机的丧失”得分≤29.0,该类型占22.7%；(3)“对未来的感觉”≤20.0,个人年收入<10,000元且应对技能分量表“寻求代偿”得分≤13.0,该类型占13.3%。未患精神疾病的农村青年高危人群特征为：(1)绝望感分量表“对未来的感觉”得分在17.0-24.0之间且“对未来的期望”得分>14.0,该类型占40.0%；(2)“对未来的感觉”得分>24.0,该类型占30.9%；(3)“对未来的感觉”得分≤17.0且“非功能性冲动”得分>5.0,该类型占12.1%；(4)“对未来的感觉”得分在17.0-24.0之间且“对未来的期望”得分≤14.0,该类型占9.1%；(5)“对未来的感觉”得分≤17.0,“非功能性冲动”得分≤5.0且个人年收入<10,000元,该类型占7.9%。8.自杀故事调查者总结出自杀故事364例,从自杀故事的叙述中总结提炼出12种自杀原因(其中前10类原因是首次患精神疾病的促发原因)：自卑感,患病,关系亲密人的意外事件,升学失败或学习压力大,职场失意或经济压力大,羞辱感,躯体伤害,人际关系危机,人身自由受限,情感危机,用自杀行为来威胁控制他人,精神疾病发作或酒后行为。以上自杀原因来源于负性生活事件,以扭力的形式表现出来,是精神疾病和自杀行为的原因。结论1.患精神疾病与否的农村青年自杀者行为特征与未患精神疾病的农村青年自杀者相比,患精神疾病的自杀者实施自杀行为前准备程度高,自杀方式暴力倾向性高,自杀日期高峰期早,多为男性,年龄大,家庭收入低,在家庭中的地位低,躯体健康差,社会支持差,绝望感和焦虑程度高,冲动性低,应对策略积极评估分值低,“接受或放弃”分值高,“寻求代偿”分值低,总负性生活事件刺激量高。以上特征上的差异提示虽然都是自杀死亡,但患精神疾病与否的自杀者可能来自两个不同人群,应分别针对其特征进行预防。2.患精神疾病的农村青年自杀危险因素患精神疾病农村青年自杀主要危险因素是：个人收入低,功能性冲动弱而非功能性冲动强,绝望感强,应对技能上“寻求指引”和“寻求代偿”差,“接受或放弃”强,有对个体影响较大的感情和健康相关的负性生活事件或遭受恐吓殴打。3.未患精神疾病的农村青年自杀危险因素未患精神疾病农村青年自杀主要危险因素是：个人收入低,受教育年限低,单身,非功能性冲动强,绝望感强,应对技能上“寻求指引”和“寻求代偿”差,“接受或放弃”强,有对个体影响较大的感情相关及与家庭成员有激烈的争吵的负性生活事件。4.高危人群特征分析个人收入低,绝望程度高是患精神疾病与否的自杀者共同的危险因素,应对策略的“寻求代偿”低和非功能性冲动强分别是其关键的代表特征。5.精神疾病在自杀行为中的影响精神疾病可能造成个体功能性冲动减弱,且患精神疾病者的“积极应对”差、“寻求代偿”低；因此个体在面对负性生活事件时,绝望感更强。6.自杀的扭力理论和参照物理论扭力是导致精神疾病和自杀行为的共同原因,通过改变参照物来降低扭力,可以从个体水平达到预防精神疾病和自杀的目的。创新与意义本研究在国内首次全面而深入的分析了患精神疾病与否的农村青年自杀者在自杀行为特征和危险因素上的异同,探讨了这两个有共同死因的人群各自标志性危险特征,为制定有针对性的自杀干预措施提供了理论依据。本研究在国内首次利用自杀故事,总结出了我国农村青年常见的自杀原因,从时间上证实了扭力发生在精神疾病与自杀行为之前,是二者的始因。扭力理论和社会参照物理论在解释和预防中国式自杀具有重要作用。