[目 的]探讨使用伞盘式(LAmbreTM)封堵器进行单纯经皮左心耳封堵术(Left atrial appendage device closure,LAAC)或导管消融术(catheter ablation,CA)联合 LAAC(一站式)治疗非瓣膜性房颤(Non-valvular Atrial Fibrillation,NVAF)患者的安全性及有效性。[方法]选取自2019年1月28日至2019年12月27日在本中心(昆明医科大学第一附属医院心内科)使用LAmbreTM封堵器进行LAAC术或一站式治疗NVAF患者,其中行LAAC术的患者7人,行一站式手术的患者14人,一站式手术均为先CA术后LAAC术,采用回顾性队列研究方法,单纯LAAC术组为单纯封堵组,CA术联合LAAC术组为一站式组,收集两组患者性别、年龄、房颤类型、病程等一般资料比较有无差异。两组患者均按照指南及相关研究建议,制定术后抗栓治疗与随访方案。本研究临床安全性是根据围手术期是否出现手术相关的严重心包积液、心包填塞、卒中/短暂性脑缺血(transient ischemic attack,TIA)、空气栓塞、封堵器脱落、器械相关血栓、严重出血事件(颅内或消化道出血等)、血管损伤(出血、血肿、假性动脉瘤等)、手术相关死亡和其他临床严重并发症来确定。有效性是根据随访期间有无有效封堵(即无残余分流或残余分流<3mm)、有无卒中/TIA及系统血栓栓塞事件、有无封堵器移位及封堵器相关血栓形成、死亡等发生来确定。统计并比较两组患者围手术期并发症的发生率及随访期间是否成功封堵、血栓事件的发生率、器械相关血栓的发生率等,来评价使用LAmbreTM封堵器进行单纯LAAC术或一站式治疗NVAF患者的安全性及有效性。[结 果]1.临床基线资料本研究共纳入21例NVAF患者,其中7例行单纯LAAC术,14例行一站式手术,单纯封堵组及一站式组既往脑卒中/TIA/血栓栓塞病史病例者分别为1例、10例(P=0.013),差异具有统计学意义;单纯封堵组及一站式组平均年龄分别为 73.00±9.23 岁、63.36±11.69 岁(P=0.073),CHA2DS2-VASc 评分分别为4.57±1.27、4.29±1.94(P=0.729),HAS-BLED 评分分别为 3.00(2.00-3.00)、3.00(2.75-4.00)(P=0.466);其余两组患者的房颤类别、房颤病程、冠心病病史、糖尿病病史、高血压病史、出血史等临床特征未见明显统计学差异。2.手术情况所有患者均成功完成手术(100%),LAAC术均植入LAmbreTM封堵器,其中16例患者植入常规型号封堵器(封堵盘直径较固定伞大4-6mm),5例患者植入特殊型号封堵器,即小伞大盘(封堵盘直径较固定伞大12-14mm),5例患者使用大型号封堵器(封堵盘尺寸≥35mm)。21例患者左心耳形态情况:菜花型的占66.7%、鸡翅型占14.3%、仙人掌型占4.8%、风向标型占4.8%、其他形态占9.5%。一站式组手术平均时间均高于单纯封堵组(190.43±45.74min和77.14±17.76min,P＜0.001),一站式组平均X线透视时间也均高于单纯封堵组(38.34±9.34min 和 22.79±5.23min,P=0.001)。差异具有统计学意义。所有左心耳封堵术患者中,17例患者均为一次性成功植入,有4例患者(单纯封堵组1例,一站式组3例,P=0.693)在术中经过半回收或全回收后成功植入封堵器,差异无统计学意义;没有患者因封堵器不合适而换用封堵器类型或者型号。术后所有病人均达到了有效封堵(即无残余分流或残余分流＜3mm),其中3例患者(单纯封堵组1例,一站式组2例,P=1.000)经食道超声(Transesophageal echocardiography,TEE)评估后有少量残余分流(残余分流＜3mm),差异无统计学意义;其他患者均实现完全封堵,即封堵器周围无残余分流。单纯封堵组及一站式组术后住院时间分别为4.00(3.00-5.00)天、5.50(3.00-6.00)天(P=0.283),差异无统计学意义。3.围手术期并发症围手术期中,有3例患者发生轻度血管损伤,均无需进一步干预也未延长住院时间。其中单纯封堵组中1例(14.3%)患者发生术后穿刺点渗血,加压包扎后止血;一站式组2例(14.3%)患者中,1例发生术后穿刺点渗血,加压包扎后止血,1例发生腹股沟血肿,加压包扎后血肿自愈。P=1.000,差异无统计学意义。余两组患者在围手术期均未发生心包积液、心包填塞、卒中、空气栓塞、封堵器脱落、器械表面血栓形成、严重出血、手术相关死亡及其他严重不良事件。4.手术前后心脏结构及功能变化情况21例患者常规术前进行心脏彩超检查,其中12例患者完成了术后出院前心脏彩超检查。结果示术前术后左心房内径、右心房横径、右心房长径、左室舒张末径、左室射血分数(EF值)均无显著变化(P>0.05),且手术对二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣未造成显著影响(P>0.05)。5.术后3个月抗凝方案术后按照指南及相关研究建议,结合患者临床特征及个体选择,制定术后3个月内抗凝治疗,单纯封堵组及一站式组服用华法林的患者分别为0例、1例(P=0.469),单纯封堵组及一站式组服用达比加群的患者分别为4例、6例(P=0.537),单纯封堵组及一站式组服用利伐沙班的患者分别为3例、7例(P=0.757),差异均未见统计学意义。6.随访结果(1)术后停抗凝药时间:21例患者均在术后3个月后停用口服抗凝药(单纯封堵组7例,一站式组14例,P=1.000)。(2)残余分流:21例患者在术后3个月后均达到有效封堵(即TEE示无残余分流或残余分流<3mm)。(3)卒中/TIA及系统血栓栓塞事件:21例患者在术后3个月至1年的随访中均未发生卒中/TIA及系统血栓栓塞事件。(4)器械相关血栓或封堵器移位:21例患者在术后3个月至1年的随访中均未发生器械相关血栓或封堵器移位。(5)心包积液:21例患者在术后3个月至1年的随访中均未发生心包积液。(6)死亡:21例患者在术后3个月至1年的随访中均未有死亡事件发生。7.手术费用统计根据21例患者在我院手术平均花费及与未行手术治疗患者使用新型抗凝药之间对比,来评估患者行LAAC术或一站式手术经济上的获益。我院全自费单纯左心耳封堵平均手术费用为71209.8元,全自费一站式平均费用为136760.7元。按医保自付比例最高50%计算,单纯左心耳封堵平均手术费用为35604.9元,一站式平均费用为68380.35元。新型抗凝药按我院单价及剂型计算,达比加群171.84元一盒(10粒),17.18元/片,利伐沙班:138元一盒(5片),27.6元/片,新型抗凝药均为自费药物。阿司匹林按我院单价及剂型计算,阿司匹林:15.50 元一盒(30 片),0.52 元/片。按照本研究术后抗凝方案患者行LAAC或一站式后服用抗凝药3个月,之后终生服用阿司匹林计算:(1)全自费LAAC术患者在5年左右后治疗费用就要低于未行手术治疗服用新型抗凝药患者;(2)全自费一站式手术患者在10年左右后治疗费用就要低于未行手术治疗服用新型抗凝药患者;(3)医保LAAC术患者在5年后治疗费用显著低于未行手术治疗服用新型抗凝药患者;(4)医保一站式术患者在5年左右后治疗费用就与未行手术治疗服用新型抗凝药患者相当。总的来说,LAAC术或一站式手术在经济上的获益是优于服用新型抗凝药的。[结论]1、使用LAmbreTM封堵器行左心耳封堵术或一站式手术有良好的成功率及近中期疗效,是NVAF患者预防脑卒中的一个可行方案,为了更好的确定其安全性及有效性,需进行更多的随机对照试验;2、LAmbreTM封堵器结构设计的优化能帮助解剖结构复杂的左心耳患者,但其适用范围有待进一步证实;3、根据目前的药物价格及手术费用,左心耳封堵术或一站式手术在5年后的经济获益是优于服用新型口服抗凝药的。