目的 发热伴血小板减少综合征(SFTS)是新发现的由布尼亚病毒科白蛉病毒属的SFTS病毒感染引起的一种高致死性急性传染病,在我国具有重要公共卫生意义。本研究旨在分析和了解我国SFTS流行特征、进一步掌握SFTS病毒宿主范围、病例临床诊断情况以及主要病毒检测方法在SFTS病例早期诊断中的应用,探讨SFTS防控中存在的问题,同时进一步提出防控策略。方法1.采用SPSS 18.0对全国(不含港澳台数据)2010-2016年SFTS发病和死亡、流行趋势、流行特征、病例类型变化及诊断等进行分析。同时使用ArcGIS 9.3绘制统计地图,直观展示SFTS病例分布和变化情况。2.采用荧光定量RT-PCR方法对收集的小型野生动物标本进行SFTS病毒和汉坦病毒(SEO型和HTN型)核酸检测。对阳性标本采用套式RT-PCR扩增SFTS病毒核酸,并进行序列测定。使用MEGA5.1软件进行核苷酸比对分析。同时对SFTS病毒核酸阳性或可疑阳性标本进行病毒分离。3.在山东和安徽两个SFTS高发省份的部分医院开展重点住院病例SFTS感染状况回顾性调查。选一无SFTS病例报的地区开展健康人群感染状况调查。采用酶联免疫吸附试验对纳入住院病例回顾性调查时采集的血标本、住院期间采集的血标本以及健康人血标本进行SFTS病毒IgM、IgG抗体及滴度检测。使用SPSS 18.0对主要临床表现指标以及SFTS病毒特异性抗体检出率等进行统计分析;并估算调查点SFTS漏诊率。4.收集山东2014-2015年SFTS监测病例血清标本及部分病例恢复期标本,采用酶联免疫吸附试验进行SFTS病毒IgM、IgG抗体及其滴度检测。比较SFTS病毒核酸和抗体检出率以及检出一致性。结果1.我国SFTS流行特征分析2010-2016年,我国内地共报告SFTS病例10917例,死亡484例,平均病死率为4.4%。SFTS报告病例数逐年增加(从2010年的107例增长到2016年的2949例),而病死率则呈下降趋势(2010年最高为14%,2016年最低仅为2.5%)。从全国数据来看,SFTS确诊病例病死率高于临床诊断病例和疑似病例。而山东疑似病例病死率高达16%,值得关注。SFTS病例目前分布在全国25个省份的448个县区,99%的病例集中在河南、山东、湖北、安徽、辽宁、浙江和江苏7省。近年来SFTS疫区范围不断扩。SFTS发病时间主要集中在4-10月份;人群分布以中老年农民为主。SFTS报告病例类型包括疑似病例、实验室确诊病例以及未被纳入分类的“临床诊病例”,报告病例以实验室确诊病例为主,约占总病例数的50%。2011-2016年实验室确诊病例构成比变化不大,临床诊断病例构成比逐年增大,从2011年的9.1%增长到2016年42.3%;而疑似病例构成比呈逐年下降趋势,从42.1%下降到11.8%。不同省份SFTS病例报告类型构成比存在差别。2010-2016年,共有186个(1.7%)SFTS病例曾被误诊,订正前病种主要为人粒细胞无形体病(48.9%)和肾综合征出血热(17.7%)等。曾被误诊病例病死率较高。2.我国鼠类等小型野生动物携带SFTS病毒情况1368只小型野生动物中仅在4个(0.3%)啮齿动物肺标本中检出SFTS病毒,分别为贵州的3只齐氏姬鼠和黑龙江的1只红背?,SFTS病毒核酸阳性率很低。未发现汉坦病毒(SEO型和HTN型)和SFTS病毒共感染。3.住院病例SFTS病毒感染状况分析246例住院病例SFTS病毒IgM和IgG抗体阳性数分别为13例(5.3%)和48例(19.5%),其中11例(4.5%)两种抗体同时阳性。IgG抗体阳性标本中,27例(56.3%)IgG抗体滴度6≥1:400。IgM抗体阳性病例中,11例(84.6%)IgG抗体阳性,其中9例IgG抗体滴度≥1:400。150名健康人血清标本中未检出IgM抗体,仅2名IgG抗体阳性(1.3%),滴度均为1:100。发热伴血小板和白细胞减少病例IgM和IgG抗体阳性率分别为8.4%和30.1%,发热伴血小板减少而白细胞不减少病例分别为10.5%和18.4%,且抗体滴度较高。246个病例中的28例住院期间曾被诊断为SFTS疑似病例,其SFTS病毒IgM和IgG抗体的阳性率分别为25%和67.9%,且84.2%IgG抗体阳性病例的IgG抗体滴度≥1:400。收集到的14个病例发病早期标本中9例(64.3%)IgM抗体阳性,3例(21.4%)IgG抗体阳性;IgM抗体阳性病例本次调查IgG抗体滴度均较其住院期间采集的早期标本IgG抗体滴度出现阳转或四倍及以上增高,其中8例(88.9%)回顾性调查时IgG抗体滴度≥1:400。上述抗体检测信息提示纳入病例中存在SFTS漏诊,推测IgG抗体滴度≥1:400的27个住院病例为SFTS漏诊病例。初步估算SFTS高发地区SFTS漏诊率约为8.3%,SFTS发病水平被低估。4.荧光定量RlT-PCR方法与ELISA方法在SFTS病例常规监测中的应用分析243例SFTS监测病例SFTS病毒核酸、IgM和IgG抗体的检出率分别为49.0%、44.9%和12.8%。随着采样时间的延迟,核酸检出率呈逐渐下降趋势,发病一周内标本的核酸检出率高于IgM抗体检出率。核酸和IgM抗体检出率的一致性较差。以SFTS病毒IgG抗体阳转或四倍升高作为判定病例是否为SFTS病例的金标准,对57例有双份血清的病例标本进行检测发现,同时使用核酸检测和IgM抗体检测,任何一种方法为阳性时判定为SFTS病例,优于单用核酸检测或IgM检测的结果进行SFTS病例判断。结论1.我国报告SFTS病例数逐年增多,流行范围不断扩大,但病例仍主要集中在河南等7省,尤其河南、湖北和安徽三个省份交界的大别山地区。应加强对无病例报告或病例报告数较少的省份或地区的培训和监测力度。病例发病时间和人群分布变化不大,建议疾病防控部门在流行季节开始前有针对性的在高发地区开展健康教育宣传,提高人群的预防和就医意识。病例报告类型发生变化,出现不规范的“临床诊断病例”报告,且报告比例逐年增加。建议制定SFTS临床诊断行业标准,并在SFTS病例类型中增设临床诊断病例这一类型。另外山东疑似病例病死率很高,建议开展针对性研究。2.SFTS病毒核酸检测结果显示小型野生动物SFTS病毒感染率较低。齐氏姬鼠和红背(?)可能为SFTS病毒潜在宿主动物,但有待进一步开展研究。未发现SFTS病毒与SEO型和HTN型汉坦病毒的共感染。3.发热伴血小板减少住院病例SFTS病毒IgM和IgG抗体检出率很高,且IgG滴度较高,推测存在SFTS漏诊病例,漏诊原因可能为过度依赖实验室检测结果。建议增设临床诊断病例这一病例类型或对临床上高度怀疑为SFTS的病例开展SFTS病毒抗体检测以进一步明确诊断。4.SFTS病例早期病原体检测建议优先考虑核酸检测,但同时要注意到约一半的SFTS监测病例不能检测到SFTS病毒核酸。核酸阴性病例中近1/4病例为SFTS IgM抗体阳性,因此,可以考虑将IgM抗体检测指标作为SFTS辅助检测手段,特别是对核酸检测阴性但临床表现又高度怀疑为SFTS的病例。另外,使用ELISA对SFTS疑似病例进行抗体检测时,对IgM抗体检测阴性的病例不能一味排除SFTS现症感染,应结合临床表现做出综合判定(例如可考虑诊断为SFTS临床诊断病例)。