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第一部分颈动脉支架置入术对脑血管反应性的影响
目的:颈动脉支架置入术(carotid angioplasty and stenting，CAS)现已成为治疗颈动脉狭窄(carotid stenosis，CS)的主流方法，但目前对CAS术后血流动力学改变情况尚未完全了解。本文主要探讨颈动脉支架置入术前后脑血管反应性(cerebral vasoreactivity，CVR)的变化规律及其影响因素。
方法:选取2008年7月至2009年6月在南京军区南京总医院神经内科实施CAS术的42例患者，分为有症状组和无症状组，另取正常对照组30例。病例入选标准：1、CAS组：(1)经DSA证实有症状组狭窄≥50％、无症状组狭窄≥70％：(2)受试者签署知情同意书；(3)颞窗透声良好，能配合屏气试验；(4)年龄＞18岁。2、正常对照组：(1)颅内外动脉无明显动脉硬化、狭窄；(2)既往无卒中史，头颅MRI显示无脑梗死灶，无严重脑实质缺血性改变；(3)年龄、性别及脑血管病危险因素等均与手术组匹配。排除标准：(1)颅内外多处严重狭窄，需置入多个支架；(2)年龄＞80岁；(3)存在CAS术的禁忌症；(4)颞窗不良，不能配合屏气试验。狭窄程度参照北美症状性颈动脉内膜切除实验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)方法进行血管狭窄程度的计算和分级，并将其中重度狭窄再进一步细分。其计算方法为：狭窄率=(1-N/D)×100％，N为最狭窄部位的直径、D为远端正常血管的直径。按照狭窄程度，将颈内动脉分为无狭窄(狭窄率为0)、轻度狭窄(狭窄率＜49％)、中度狭窄(狭窄率为50％～69％)、重度狭窄(狭窄率为70～89％)、次全闭塞(狭窄率为90～99％)和完全闭塞。采用经颅多普勒超声(transcranial doppler，TCD)结合屏气试验检测患者CAS术前1 d、术后1～2 d双侧大脑中动脉(middlecerebral artery，MCA)的屏气指数。采用配对t检验分析支架置入术前后屏气指数(breath-holding index，BHI)的变化规律，并采用多元回归法分析术后BHI升高的相关因素。
结果:42例患者的支架置入术技术成功率为100％。术前所有患者患侧BHI较正常者显著降低(P＜0.001)，有症状组BHI较无症状组更低(P＜0.001)。有症状组和无症状患者术后手术侧BHI均较术前明显提高(P＜0.001)，非手术侧术后BHI虽较前增加，但差异无统计学意义(P=0.06)。术后BHI的升高幅度与术前BHI呈负相关(P＜0.001)，与术后BHI呈正相关(P＜0.001)。
结论:颈动脉支架能恢复管径、增加脑灌注，故CAS术后患侧CVR明显改善；术前BHI越低术后CVR改善越大，故这部分患者更适合行血管成形和支架置入术；颈动脉支架亦能轻度改善对侧脑血管反应性。
第二部分大脑中动脉支架置入术对脑血管反应性的影响
目的:探讨大脑中动脉支架置入术前后脑血管反应性的变化规律及其影响因素。
方法:选取2008年7月至2009年11月在南京军区南京总医院神经内科实施MCA血管成形及支架置入术的26例患者，另选取24例作为正常对照组。入选标准：1、手术组：(1)经DSA证实有症状组狭窄≥150％、无症状组狭窄≥70％；(2)所有患者均先行正规的药物治疗，但效果均不佳；(3)受试者签署知情同意书；(4)颞窗透声好，能配合屏气试验。2、正常对照组：(1)颅内外动脉无明显的动脉硬化、狭窄；(2)既往无卒中史，头颅MRI显示无梗死灶，无严重的脑实质缺血性改变；(3)年龄、性别及脑血管病危险因素等均与手术组匹配。排除标准：(1)颅内外多处严重狭窄，需置入多个支架；(2)年龄＞80岁；(3)存在手术的禁忌症；(4)颞窗不良，不能配合屏气试验。狭窄分级：参考WASID标准并进一步细分。轻度：狭窄率≤49％；中度：狭窄率为50％～69％；重度：狭窄率为70％～89％；次全闭塞：狭窄率为90％～99％。心肌梗死溶栓分级(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分级：0级(无灌注)血管闭塞远端无血流；1级(弥散无灌注)造影剂部分通过狭窄部位；2级(部分灌注)造影剂完全充盈动脉远端，但充盈及清除的速度较正常动脉缓慢；3级(完全灌注)造影剂迅速充盈远端血管，并迅速清除。患者于手术前1天及术后3～4天采用经颅多普勒超声(TCD)结合屏气试验检测患侧BHI。采用配对t检验分析支架置入术前后BHI的变化规律，对术前BHI和术前TIMI采用Spearman相关分析。对术前BHI和术后BHI的升高幅度采用Pearson相关分析。
结果:26例患者中5例(19％)MCA中度狭窄，12例(46％)为重度狭窄，9例(35％)为次全闭塞。TIMI分级中1级为7例(27％)，2级为13例(50％)，3级为6例(23％)。所有患者均成功置入支架，术后常规有尼莫地平或乌拉地尔控制血压，但仍有3例(1级为2例，2级为1例)术后出现烦躁、躁动不安，予以安定、鲁米那等镇静药后症状好转，未出现脑梗塞或脑出血等严重并发症。所有患者术前BHI较正常组明显降低(P＜0.001)，术后患者BHI明显改善(P＜0.001)，术后患者BHI与正常组间无明显差异(P=0.11)。Spearman相关分析显示术前BHI与TIMI等级呈正相关(R=0.762，P＜0.001)，支架置入术后BHI改善幅度与TIMI等级呈负相关(R=-0.786，P＜0.001)。进一步用t检验分析不同TIMI等级间术前BHI的差异，发现1级与2级之术前BHI间的差异有统计学意义(P＜0.001)，2级与3级间差异无统计学意义(P=0.07)。Pearson相关分析发现术前BHI与术后BHI升高幅度间呈负相关(R=-0.932，P＜0.001)。
结论:大脑中动脉支架置入术能明显改善狭窄侧脑血管反应性，改善程度与术前BHI及术前TMI分级有关；CVR及TMI分级的可以作为常规的术前评估指标。