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研究目的颈深部感染(Deep neck infection,DNI)的诊断和治疗是一个棘手的临床难题,颈部解剖的复杂性使该部位感染的诊治变得困难。该部位的感染带来了很大的健康风险,造成严重并发症甚至死亡。随着微生物学、精确诊断技术、抗生素的合理使用及外科技术的发展,DNI的并发症发生率及死亡率近年来有了很大程度的降低。但是其诊治缺乏规范性的问题仍然存在,尤其是其严重并发症下行性坏死性纵隔炎(Descending necrotizing mediastinitis,DNM)的治疗仍存在很大争议。本研究旨在通过总结我院近年来收治DNI患者的临床特征,了解DNI患者的一般特点,分析其发病及进一步发展为DNM的危险因素,评价我们所用诊疗方案的临床效果。同时,基于meta分析评估低创化手术方法在DNM治疗中的价值,分析低创化手术与常规治疗相比,在术后死亡率、并发症发生率和住院时间三个方面的差异。最后,通过综合前述研究,为DNI及其严重并发症DNM制定一个临床上简便易行、经济有效的诊疗策略,为临床医生对该病的诊治提供有益的参考。研究方法1.按回顾性研究的设计原则,收集我科2011至2017年诊断为DNI及DNM而收治入院的患者的临床资料,包括年龄、性别、发病因素、临床表现、实验室检查、影像学特征、外科治疗手段、治疗结果等。通过统计,分析DNI发病及进展的危险因素,判别影响其预后的相关因素。2.通过检索主要数据库中2000至2017年间国内外关于DNM治疗的观察性研究,选取其中涉及到低创化治疗技术应用的文献,使用meta分析的研究方法和技术,以死亡率为主要结局指标、以并发症发生率和住院时间为次要结局指标,合并计算风险比(Risk ratio,RR)或均数差(Mean difference,MD),95%可信区间(Confidence interval,CI)作为荟萃变量,评估低创化外科技术,应用于DNM的治疗时,其术后并发症发生、死亡发生及住院时间,与采用常规开胸手术行纵隔清创引流相比,是否存在显著差异。3.综合前述临床回顾性研究及meta分析的结果,分析低创化手术在DNI/DNM治疗中的可行性。并结合我国医疗现状,总结DNI及DNM诊疗的合理化流程和可行策略。研究结果1.共95名患者纳入回顾性研究,平均年龄51.2±12.6岁,男性人数65名。将所有患者按是否并发DNM分到I组(单纯DNI组)和II组(并发DNM组)。两组间糖尿病发病率及住院天数存在显著差异。大部分感染为牙源性及咽源性,有66例为多间隙感染。咽源性感染最易累及咽旁间隙。多间隙感染的患者住院时间明显长于单间隙感染者。实验室检查发现超敏C反应蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)测量值在两组间有差异。48例细菌培养阳性,其中11例为混合菌感染。DNM是最常见的严重并发症。糖尿病、多间隙感染及hs-CRP是发生严重并发症的危险因素,且hs-CRP是一个独立危险因素。增强CT检查是DNI及DNM明确诊断、监测治疗效果的“金标准”。治疗的总有效率94.7%。总体死亡率,特别是DNM患者的死亡率与文献报道接近。2.经检索国内外数据库,最终有11个研究纳入到我们的meta分析中,包含242名患者。将DNM治疗低创化手术作为治疗组,常规开胸手术作为对照组。6项研究的数据用于评估术后死亡率,这些研究同质性高。结果显示低创化治疗与术后死亡率有显著相关性,可以降低死亡率。漏斗图分析未发现发表偏倚。有2个研究纳入术后并发症的分析,研究间存在异质性,结果显示低创化治疗与术后并发症的发生无显著相关性。2项研究纳入到住院时间的meta分析中,研究之间的同质性好。结果显示低创化治疗与对照组的住院时间没有显著性差异。由此可见,低创化手术在DNM治疗中值得推荐。3.结合低创化手术治疗DNI/DNM在我科应用的疗效及meta分析的结果,总结了合理的诊疗流程。在DNI及DNM的诊疗中采取相对低创的手术方法。DNI患者常规行颈部切开引流;Ⅰ型及ⅡA型DNM患者采取以经颈纵隔清创引流的方法;ⅡB型患者首选后外侧胸廓切开的纵隔清创引流方式。研究结论DNI及DNM仍有较高的死亡率,采用过于激进的治疗手段并不一定适合所有患者。经颈纵隔引流、纵隔镜或电视胸腔镜辅助手术(Video-assist thoracic surgery,VATS)等低创化的治疗被证明在DNM的治疗中有效。根据我们的临床总结及基于meta分析的评估,我们提出了 一个低创化的DNI/DNM治疗策略。DNI患者接受颈部切开引流;Ⅰ型和ⅡA型DNM患者推荐经颈纵隔引流;ⅡB DNM患者则可以行相对低创的后外侧开胸术。在此基础上,每一种DNM清创引流术,都可以附加胸腔闭式引流、剑突下纵隔引流、封闭负压辅助闭合装置(Vacuum-assist closure,VAC)等低创的治疗手段。相信我们的临床经验和据此提出的临床诊疗策略,有助于提高临床医生DNI/DNM诊疗的规范性和有效性,从而降低该疾病的并发症发生率和死亡率。