肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。引起：PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)。PTE常为DWT的并发症，两者属同一范畴中的两部分：静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 急性PTE(APTE)是一个国际化的健康问题，西方国家PTE和DVT的年发病率分别约为0.5‰和1.0‰，而我国PTE的流行病学资料尚缺乏，北京阜外医院31年间共诊断PTE 763例，其中20世纪70年代每年诊断的PTE患者不足5例，而2000年以来每年诊断48～133例PTE患者，提示近年来我国PTE的发病率有明显上升的趋势并且，应当引起足够重视。 APTE具有发病率高、误诊率高和病死率高的特点，欧美等发达国家对PTE的漏误诊率达70﹪，国内PE的误诊率一般在80﹪以上。所以对APTE原发性和继发性危险因素的早期识别是十分必要的。 APTE的临床表现缺乏特异性，从完全没有症状和体征到出现严重休克表现，甚至可发生猝死。国内外研究一致显示呼吸困难和呼吸急促分别是APTE最常见的临床症状和体征。但是早期识别这些非特异性的临床表现，及时合理地选择辅助检查措施予以甄别，将有助于APTE的早期诊断。对于疑诊APTE的患者，如何及时、有效地选择辅助检查措施，减轻患者的经济负担，已经成为APTE诊断的重要问题。本研究对APTE各种辅助检查措施的评价将有助于进一步提高认识。 APTE预后转归的影响因素很多，其中近年来国内外研究比较一致认为血浆肌钙蛋白升高和右心室扩张是APTE患者死亡的独立因素，而且有助于患者的危险分层。因此，筛选出影响APTE预后转归的因素，将有助于降低患者的死亡率。 目前APTE的研究资料主要来源于欧美等工业化国家，而我国的临床研究则局限于北方地区，华南地区对APTE的研究资料少见报道。我院近年来APTE的诊断病例数逐年增加，有必要对这些临床资料进行系统性的回顾性分析。 研究目的: 1．回顾性分析探讨单中心APTE患者的发病危险因素、临床表现、诊断程序及治疗措施，以期提高对APTE的诊断率和治愈率。 2．探讨APTE患者预后转归的影响因素，为进一步降低病死率提供临床资料。 研究对象: 纳入的对象为1992年1月～2006年12月于中山大学附属第二医院住院诊断为APTE的患者。择取符合2001年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准，并且排除明确“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”而又无近期新发APTE的资料完整的患者。 研究方法: 1．对本组APTE患者的发病危险因素、临床表现、诊断程序、治疗措施及治疗转归资料进行回顾性分析。复习病历，收集每个APTE患者的临床资料。 2．将明确诊断为APTE的患者分为大面积、次大面积PTE组(A组)和非大面积(不含次大面积)PTE组(B组)。比较两组患者的临床症状和体征的差异。 3．将APTE患者按预后转归情况分为死亡组和非死亡组，采用logistic回归分析筛选出影响APTE预后转归的危险因素。 4．统计学处理： 4．1将所有数据输入EXCEL 2003数据库，应用SAS 8.1软件进行统计学处理。显著性差异水平为P<0.05； 4．2正态分布的计量资料结果用算术均数士标准差表示；非正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距表示； 4．3计数资料的描述以率与构成比表示，两组比较采用四格表资料的卡方检验； 4．4采用单因素和多因素logistic回归分析筛选出影响APTE预后转归的危险因素。 结果: 1．一般情况 15年来共住院诊断APTE患者78例，其中符合2001年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准且资料完整的51例纳入本研究，包括男性31例(60.8﹪)，女性20例(39.2﹪)，男女之比：1.55∶1；最小年龄31岁，最大86岁；平均年龄67岁；发病高峰为70～79岁。近15年以来，APTE患者住院人数逐年增多，1992年～1999年共诊断APTE患者7例，平均每年0.87例，而2000年～2006年共44例，平均每年6.28例。发病月份高峰为10月和12月。住院科室分布，以呼吸内科和心血管内科居多，各有11例(各占21.6﹪)。 2.危险因素 APTE患者的危险因素以年龄≥60岁最常见，占58.8﹪。其次为因各种原因所致的长期卧床(≥5天)或制动(43.1﹪)、原发性高血压(35.3﹪)、吸烟(31.4﹪)。APTE合并下肢。DVT的患者有10例，占19.6﹪。 3.临床表现 呼吸困难是APTE最常见的临床症状(92.2﹪)，其次为咳嗽、烦躁不安和胸痛等。临床上同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，即所谓"肺梗死三联征"，仅占19.6﹪。呼吸急促是APTE最常见的临床体征(78.4﹪)，其次为肺部湿哕音、发热和胸腔积液等。 4.实验室检查结果 32例APTE患者在发病后行动脉血气分析检查，Pa02<80mmHg、PaCO<,2><35mmHg，肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O<,2>]>20mmHg的敏感性分别为78.1﹪、75.0﹪、81.2﹪。33例患者行血浆D-二聚体检查，其中26例升高(>0.5mg/L)，其敏感性为78.7﹪。23例患者行肌钙蛋白I(cTnI)检查，7例(30.4﹪)阳性(>0.2ng/mL)。 5.心电图 46例患者行心电图检查，心电图表现以窦性心动过速最为常见，占69.6﹪，其次为顺钟向转位(41.3﹪)、非特异性ST段抬高或压低(39.1﹪)、电轴右偏(30.4﹪)。仅有6例(13.0﹪)患者有典型的S<,Ⅰ> Q<,Ⅲ>T<,Ⅲ>征表现。 6.超声心动图和深静脉多普勒超声 23例患者行超声心动图检查，其中8例患者正常。最常见的超声心动图表现为三尖瓣返流(52.2﹪)，而右心室扩张占30.4﹪。18例患者行下肢深静脉超声多普勒检查，其中7例患者正常，DVT的检出率为61.1﹪。 7.影像学检查 APTE患者的X线胸片表现以肺部炎症和片状阴影最常见，各占48.9﹪，仅有8.5﹪的患者有楔形阴影表现；11例患者行多排螺旋CT肺动脉造影(CTPA)检查，10例患者诊断为APTE；8例患者行MR肺动脉造影(MRPA)检查，均诊断为APTE；5例患者行肺通气/灌注显像检查，3例显示高度可能性，1例显示中度可能性，1例结果正常。 8.诊断程序和误诊情况分析 51例APTE患者中，结合CTPA确诊者10例，MRPA确诊者8例，肺通气/灌注显像确诊者4例，而综合临床表现、实验室检查、影像学检查诊断者29例。临床初始误诊为其他疾病者29例，误诊率达56.9﹪，以误诊为肺部感染最常见(62.1﹪)。 9.治疗措施和临床转归 溶栓治疗4例，单纯抗凝治疗30例，仅抢救治疗13例，仅对症支持治疗2例，同时植入下腔静脉滤器者4例。 通过上述治疗措施，治愈8例，好转19例，有效率52.9﹪。死亡18例(其中6例为猝死)，死亡率35.3﹪。无效、复发和放弃治疗的患者各有2例。 10.大面积、次大面积PTE组(A组)和非大面积(不含次大面积)PTE组(B组)的临床症状和体征的比较 A组的心悸、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、意识障碍等在临床症状发生率明显高于B组(P<0.05)； A组的心动过速、低血压或休克、紫绀、湿哕音、哮鸣音、颈静脉充盈等临床体征的发生率亦明显高于B组(P<0.05)。 11.治疗转归影响因素的筛选 应用单因素logistic回归分析筛选出以下因素与.APTE预后转归不良的有关：心率>100次/分、动脉收缩压<90mmHg、紫绀、AST升高、CK-MB升高、PaO<,2><60mmHg、SaO<,2><95﹪、超声心动图发现右心室扩张。进一步多因素logistic回归分析结果表明，动脉收缩压<90mmHg和超声心动图发现右心室扩张是APTE治疗转归预后不良的影响因素。 结论: 1.在过去的15年间，APTE住院病人呈逐年增加的趋势。年龄≥60岁、长期卧床(≥5天)或制动、原发性高血压和吸烟是本组APTE患者常见的危险因素。 2.呼吸困难和呼吸急促分别是本组APTE患者最常见的临床症状和体征，而包括呼吸困难、胸痛及咯血在内的"肺梗死三联征"仅占19.6﹪。 3.大面积及次大面积PTE组的心悸、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、意识障碍等临床症状的发生率明显高于非大面积(不含次大面积)组；前者的心动过速、低血压或休克、紫绀、湿哕音、哮鸣音、颈静脉充盈等临床体征的发生率亦明显高于后者。 4.动脉收缩压<90mmHg和超声心动图发现右心室扩张是APTE治疗转归预后不良的影响因素。