论文部分内容阅读
【目的】第一部分:(1)观察门诊肥胖儿童综合干预前后体格指标变化,探讨体格指标变化与综合干预时间的关系。(2)比较“2012年中华医学会联合学组”(MetSCHN-2012)及“2007年国际糖尿病联盟”(MetS-IDF-2007)制定的两种儿童代谢综合征(MetS)定义在门诊肥胖儿童中MetS及其代谢组份的诊断效率。第二部分:观察在校超重肥胖儿童“社区-学校-家庭”综合干预前后体格指标变化,评估综合干预模式疗效。【方法】第一部分:(1)回顾性分析2000至2016年上海交通大学医学院附属仁济医院临床营养科就诊640例6-18岁门诊肥胖儿童资料。340例(男女比例2.1:1,平均年龄11.9±2.8岁)综合干预≥4周且干预前后体格指标(身高、体质量、腰围、臀围)完整儿童纳入研究,计算干预前后体质量指数-Z值(BMI-Z值)、腰围-Z值(WC-Z值)、腰臀比(WHR)、腰围身高比(WHtR)。根据干预时间分成干预治疗1-3月组(n=164例)、3-6月组(n=77例)与6月以上组(n=99例)。三组间干预前后体格指标变化值总体差异采用非参数检验,差异显著进一步行两两比较。体格指标变化与干预时间关系采用Spearman相关。(2)回顾性分析2010至2016年10-18岁门诊肥胖儿童资料。95例(男女比例4.6:1,平均年龄12.2±2.1)初诊体格指标(身高、体质量、腰围、臀围)、血压和生化指标(血脂、转氨酶、尿酸、空腹血糖、空腹胰岛素、C反应蛋白、血清铁蛋白)完整肥胖儿童纳入研究。胰岛素抵抗采用稳态评估模型胰岛素抵抗(HOMA-IR)指数进行评估。采用Kappa一致性检验分析两种定义诊断门诊肥胖儿童MetS及相关组分的一致性。依据MetS-CHN-2012将肥胖儿分成2组,单纯性肥胖(SOC)组(n=64例),肥胖+MetS组(n=31例)。Wilcoxon秩和检验比较组间体格、生化指标差异。二元Logistic回归分析肥胖儿童MetS发生危险因素。第二部分:采用横断面研究,以上海市浦东新区高行镇五所中小学2676名7-13岁学生为研究对象,测量身高、体重、腰围。893(893/2676)名超重肥胖学生作为干预组进行2年“社区-学校-家庭”综合干预,576(576/893)名完成2年随访;其中肥胖组学生258(258/576)名,超重组学生318(318/576)名。1630(1630/2676)名BMI正常学生作为自然观察组,1067(1067/1630)名完成两年随访。计算随访第1年、第2年前后BMI-Z值、WC-Z值。符合正态分布资料采用t检验,不符合正态分布资料采用Wilcoxon秩和检验,比较超重肥胖组、自然观察组随访前后BMI-Z值、WC-Z值变化。【结果】第一部分:(1)三组间干预前后BMI-Z值、WC-Z值下降值总体差异显著(P均<0.001)。干预治疗6月以上、3-6月组BMI-Z值、WC-Z值下降值显著大于1-3月组(P均<0.001);6月以上组BMI-Z值下降值显著大于3-6月(P=0.010),WC-Z值下降值无显著差异(P=0.482)。偏相关分析,控制患儿性别、初诊时年龄、基线BMI-Z值、基线WC-Z值,BMI-Z值下降值、WC-Z值下降值仍与治疗时间呈显著正相关性(r=0.407,P<0.001;r=0.170,P=0.002)。(2)MetS-CHN-2012和MetS-IDF-2007诊断门诊肥胖儿童MetS的一致率为83.2%,Kappa值为0.558(P<0.001)。两种定义诊断高血压一致率为84.2%,Kappa值为0.632(P<0.001);诊断胆固醇代谢异常一致率为78.9%,Kappa值为0.473(P<0.001)。依据MetS-CHN-2012分组,肥胖儿童+MetS组BMI-Z值、WC-Z值、WHtR、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)、尿酸(UA)、HOMA-IR指数均显著高于SOC组(P=0.002;P=0.001;P=0.003;P=0.013;P=0.010;P=0.002;P=0.003),年龄、WHR、C反应蛋白(CRP)、血清铁蛋白(SF)无统计学意义(P均>0.05)。单因素分析显示,影响肥胖儿童发生MetS因素包括BMI-Z值、WC-Z值、WHR、HOMA-IR指数(P<0.05)。二元logistic回归发现HOMA-IR指数(OR=1.318,95%CI:1.006-1.727)是肥胖儿童中MetS发生独立危险因素(P=0.045)。第二部分:(1)自然观察组随访第1年、第2年BMI-Z值较基线显著升高0.15±0.40、0.10±0.48(P均<0.001);WC-Z值较基线显著升高0.29±0.48、0.06±0.55(P<0.001;P=0.001)。(2)超重肥胖组干预第1年、第2年BMI-Z值较基线降低0.02±0.38、0.15±0.49(P=0.236;P<0.001)。其中肥胖组干预第1年、第2年BMI-Z值较基线显著降低0.07±0.31、0.25±0.48(P均<0.001);超重组干预第1年、第2年BMI-Z值较基线分别升高0.03±0.42、降低0.07±0.49(P=0.286;P=0.009)。(3)超重肥胖组干预第1年、第2年WC-Z值较基线分别升高0.04±2.46、降低0.03±0.43(P<0.001;P=0.431)。其中肥胖组干预第1年、第2年WC-Z值较基线分别升高0.10±0.29、降低0.05±0.41(P<0.001;P=0.086);超重组干预第一年、第二年WC-Z值较基线降低0.02±3.30、0.01±0.45(P<0.001;P=0.778)。【结论】第一部分:(1)对门诊肥胖儿童进行一月以上综合性生活方式干预,干预前后BMI-Z值下降值均大于0.25。随着干预时间延长门诊综合干预疗效增加。降低门诊干预失访率仍是综合干预重要环节。(2)MetS-CHN2012诊断门诊肥胖儿MetS患病率高于MetS-IDF-2007标准。两种定义诊断MetS一致性中等。依据MetS-CHN2012标准分组,肥胖+MetS组儿童体格指标、生化指标显著高于SOC组。多因素回归分析仅HOMA-IR指数可作为肥胖儿童中MetS发生独立危险因素。第二部分:自然观察组学生,随访第1年、第2年BMI-Z值、WC-Z值较基线均呈显著上升趋势。超重肥胖组学生“社区-学校-家庭”综合干预后BMI-Z值显著下降,干预第二年效果优于第一年,其中肥胖组干预效果最佳。超重肥胖组干预第1、第2年WC-Z值较基线未见显著下降,考虑自然观察组WC-Z值随访过程中呈现显著升高趋势,综合干预可能减缓超重肥胖儿自身WC-Z值升高趋势。