目的与背景:泌尿系结石是我国最常见的泌尿外科疾病之一,输尿管结石占泌尿系结石的32～54%,输尿管结石横径大于7mm者自行排石困难,如果药物治疗无效或不可能成功者需积极处理。目前对输尿管结石的治疗方法主要有:1.体外震波碎石(ESWL)2.输尿管镜手术(URSL)3.经皮肾镜输尿管取石技术(PCNL)4.腹腔镜手术(LS)5.开放手术(OS)。如出现ESWL或URSL、PCNL等治疗失败;输尿管结石伴有肾盂输尿管病变须同时手术治疗者;不适于行ESWL或输尿管镜者(如结石较大、多发或质硬、嵌顿时间长、炎性息肉包裹、几乎完全梗阻。)均适宜行腹腔镜或开放手术。腹腔镜输尿管切开取石术较开放手术创伤小、恢复快,是治疗输尿管结石有效、可行的微创技术。1979年Wickham报道了第1例经腹膜后途径的腹腔镜输尿管切开取石术,但由于手术腔隙小,操作困难,当时未能推广应用。直到20世纪90年代以后,才逐步有较多报道。1992年Raboy等首次开展经腹腔腹腔镜输尿管切开取石术。1996年陈建国等在国内首次运用腹腔镜进行输尿管切开取石术,效果满意。逐步在临床上得到普及。如何寻找结石段输尿管是腹腔镜手术获得成功的关键,也是难点之一,尤其在肥胖患者。如果术中不能迅速而准确地寻找到结石并正确处理,将导致手术时间延长、中转开放手术率增加、邻近脏器血管损伤等情况的发生。特别是初学者在寻找输尿管时常费时,对探查方法难以掌握。为此,本文探讨在腹腔镜输尿管切开取石术中寻找输尿管结石的方法及技巧。资料与方法:1.临床病例资料:收集2004年1月～2008年3月施行的腹腔镜下输尿管切开取石术98例的临床资料、手术录像及手术体会,分析并总结术中寻找输尿管结石的方法及技巧。2.手术方法:采用气管插管全身麻醉,取90°健侧卧位。选择脐缘或平脐腹直肌外侧缘为穿刺孔建立气腹,置入10mmTrocar,经Trocar再置30°观察镜,以此孔为中点(直角点)并对称于与估计结石点之连线作等腰直角三角形,分别在锁骨中线肋缘下及腋前线平脐处选定上、下穿刺点,建立5mmTrocar、10mmTrocar操作孔,根据手术需要酎情于腋后线肋缘下加穿一个5mmTrocar。进腹腔探查,输尿管结石的显露及处理按以下步骤进行:①大致位置②解剖分离③肌性管道④局部膨隆⑤硬物感。再以刀片或内藏式切开刀切开驻石区输尿管,取出结石,内置双J管,美兰确认双J管下端进入膀胱,以4-0可吸收线缝合输尿管切口,冲洗手术野,关闭侧腹膜,置引流管,缝合各穿刺口。对输尿管中段结石采用健侧斜卧位,Trocar位置选择在脐旁10mm,脐与耻骨联合中点5mm,腋前线平脐水平10mm,手术步骤同前,探查起点多选择在输尿管第二狭窄部。结果:98例患者中有93例按上述步骤均准确找到结石,顺利完成手术,手术时间40～110min(平均70min),手术时间随操作熟练而逐步缩短。有5例患者未能顺利进行五步骤寻找。2例因腹腔及输尿管周围粘连严重难以解剖分离或出血较多改开放手术取石;3例因解剖分离时结石上移进入肾盂或肾盏导致无硬物感,其中2例改腹腔镜下肾盂切开取石,1例仅作输尿管内D-J管引流,改后期手术行经皮肾镜碎石。所有病例最后均顺利取出结石,无一例结石残留或邻近肠管、血管损伤,术后住院3～7天,平均5.1天。结论:按照大致位置、解剖分离、肌性管道、局部膨隆、硬物感等五步骤可准确地寻找到输尿管结石,减少了中转开放手术及邻近肠管、血管损伤的几率,适合在临床上进一步推广成为操作规范。