研究目的1．螺旋CT灌注成像技术对正常胰腺和胰腺病变血流动力学的研究；2．螺旋CT增强扫描技术对胰腺癌胰周血管侵犯及可切除性评估的研究。材料与方法1．研究对象接受16排螺旋CT灌注扫描检查56例，30例正常胰腺，6例急性胰腺炎，20例胰腺癌。接受单排螺旋CT(single spiral CT，SSCT)及多排螺旋CT(multislicespiral CT，MSCT)检查并经手术证实为胰腺癌患者57例，术前行SSCT检查38例，行MSCT检查19例。2．仪器及药品Somatom Plus 4型单排螺旋CT扫描仪(德国西门子公司)；Lightspeed 16层螺旋CT(美国GE公司)，配置AW4.2工作站。微电脑自动高压注射器，单筒自动注射泵(美国Medrad公司)。非离子型碘对比剂300mgI／ml。3．检查方法常规扫描：屏气状态下和平静呼吸状态下行常规轴位平扫上腹部。动态增强扫描：灌注的扫描范围，4层靶层面选择包括胰头、体尾或病变，平静呼吸状态，选择轴扫(axial)模式，扫描时间1s，间隔时间1s。非离子型对比剂碘海醇注射液50ml，正常胰腺注射速度分4.0ml／s、5.0ml／s、6.0ml／s三组，急性胰腺炎及胰腺癌注射速度为4.0ml／s，注射后延迟6s开始扫描。共扫描30次，产生120帖图像，扫描时间为60s。评价血管受侵的扫描范围自胰腺钩突下水平至胰腺上方第一肝门处，行动脉期、胰腺期及门脉期三期动态屏气扫描。4．图像处理与数据收集4．1图像后处理应用GE公司配置的自带软件perfusion 3中的胰腺肿瘤模式算法，腹主动脉被确定为输入动脉。正常胰腺的ROI设定2个，分别在胰头、胰体尾部，急性胰腺炎和胰腺癌的ROI还应避免划入坏死区域，ROI位置尽量避开血管。这样软件自动测量出各ROI各扫描点的CT值，并绘制出腹主动脉、胰头、胰体尾、急性胰腺炎及胰腺癌相应的时间-密度曲线(time-density curves，TDC)。根据TDC，软件自动生成显示灌注指标，包括血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均通过时间(mean transit time，MTT)、表面通透性(permeability surface，PS)，并显示自动生成的灌注指标直观图。所有值的测量均在研究期间重复3次，取平均值。SSCT检查的血管成像(CT angiography，CTA)只观察增强扫描后的原始轴位图像。MSCT除观察增强扫描后的原始轴位图像外，还将动脉期及胰腺期扫描的原始数据经拆分重建后(拆分重建间隔为1.25mm)，传递到工AW4.2作站，进行图像重建后处理，方法主要采用多平面重建(multiplanarre formation，MPR)。4．2数据收集4．2．1观察腹主动脉、正常胰头、正常胰体尾、急性胰腺炎、胰腺癌的TDC曲线形态。记录腹主动脉、正常胰头、正常胰体尾、急性胰腺炎、胰腺癌的达峰时间(time to peak，TTP)和峰值高度(peak value，PV)。记录正常胰头、正常胰体尾、急性胰腺炎、胰腺癌的BF、BV、MTT、PS等灌注参数值。4．2．2观察胰周血管受侵，主要评价6条血管：动脉包括腹腔干(celiac artery，CA)及其分支肝总动脉(commom hepatic artery，CHA)，脾动脉(slenic artery，SA)，肠系膜上动脉(superior mensenteric artery，SMA)；静脉包括门静脉主干(portal vein，Pv)，肠系膜上静脉(superior mensenteric vein，SMV)，脾静脉(splenic vein，SV)。判断血管受侵的影像标准分5级：0级(未侵犯)：肿瘤与血管之间脂肪间隙可见；1级：肿瘤与血管之间轻微接触(＜1／4周径)，两者间脂肪间隙消失；2级：肿瘤与血管以凸面相接触(＜1／2周径)；3级：肿瘤与血管以凹面接触或包绕血管(＞1／2周径)；4级：肿瘤完全包绕血管或血管闭塞。MSCT除了上述标准外，还需要在MPR重建图像上判断在平行于血管走行方向上肿块与血管的接触长度，分5级：0级未接触，肿瘤与血管之间脂肪间隙可见；1级＜10mm；2级10～20mm；3级＞20mm；4级＞20mm且远端血管闭塞。两种判断标准如果评级相同时或前者高于后者时按前者分级，如果后者的评级高于前者时按后者的评级。5．统计学分析采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。5．1 TTP、PV、BF、BV、MTT、PS等6项灌注参数指标的平均值以均数±标准差表示，正常胰腺分胰头、体尾的两个感兴趣区，两者间比较用配对样本t检验，P＜0.05，被认为有显著性差异。不同的对比剂注射速度(3组)之间，正常胰腺、急性胰腺炎组、胰腺癌组3组之间方差齐性则采用单因方差分析(one-way ANOVA)，P＜0.05，被认为有显著性差异；方差不齐时应用非参数秩和检验(Games-Howell检验)，P＜0.05，被认为有显著性差异。5．2以可切除作为阳性，以不可切除作为阴性，分别计算SSCT及MSCT各分级的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率，绘制ROC曲线寻找判断手术可切除的最佳临界点。结果1．第一章结果全部病例均有影像学资料和相关化验检查证实。其中胰腺癌20例中有手术病理证实11例，穿刺活检病理证实4例，其余5例经随访证实。2．1 TDC形态及TTP、PV比较2．1．1正常胰头、胰体尾TDC形态无差异；不同对比剂注射速度达峰时间最短为6ml／s组(31.30±2.79s)，最长为4ml／s组(35.90±3.60s)；4ml／s组与5ml／s组之间，5ml／s组与6ml／s组之间均P＞0.05，无显著性差异，4ml／s组与6ml／s组之间P＜0.01，有非常显著性差异，说明随着对比剂注射速度的增加，达峰时间呈缩短趋势。峰值高度最高为6ml／s组(107.37±7.63Hu)，最低为4ml／s组(96.94±3.81Hu)，4ml／s组与5ml／s组之间，4ml／s组与6ml／s组之间均P＜0.01，有非常显著性差异，5ml／s组与6ml／s组之间均P＞0.05，无显著性差异，说明随着对比剂注射速度的增加，峰值高度呈增高趋势。2．1．2正常组、急性胰腺炎组及胰腺癌组达峰时间最长为胰腺癌组(44.35±4.63s)，最短为正常组(33.80±3.73s)，正常组与急性胰腺炎组之间，正常组与胰腺癌组之间以及急性胰腺炎与胰腺癌组之间均P＜0.01，有非常显著性差异；峰值高度最大为正常组(102.7097±6.85Hu)，最小为胰腺癌组(48.5500±10.80Hu)，正常组与急性胰腺炎组之间，正常组与胰腺癌组之间以及急性胰腺炎与胰腺癌组之间P＜0.01，均有非常显著性差异。2．2灌注指标2．2．1正常胰腺头、体尾BF、BV、MTT及PS无差异；不同对比剂注射速度BF、BV、MTT及PS无差异。2．2．2正常组、急性胰腺炎组及胰腺癌组血流量最大为正常组(188.15±18.30ml·100mg-1·min-1)，最小为胰腺癌组(43.23±12.79ml·100mg-1·min-1)，正常组与急性胰腺炎组之间，P＜0.05，有显著性差异，正常组与胰腺癌组之间以及急性胰腺炎与胰腺癌组之间P＜0.01，均有非常显著性差异；血容量最大为正常组(17.2013±2.07ml·100mg-1)，最小为胰腺癌组(3.8130±1.35ml·100mg-1)，正常组与急性胰腺炎组之间，P＞0.05，无显著性差异，正常组与胰腺癌组之间以及急性胰腺炎与胰腺癌组之间P＜0.01，均有非常显著性差异；平均通过时间最长为胰腺癌组(19.33±5.44s)，最短为正常组(9.53±3.55s)，正常组与急性胰腺炎组之间，P＞0.05，无显著性差异，正常组与胰腺癌组之间以及急性胰腺炎与胰腺癌组之间P＜0.01，均有非常显著性差异；毛细血管通透性最大为胰腺癌组(33.0875±7.33ml·100mg-1·min-1)，最小为正常组(9.1780±2.64ml·100mg-1·min-1)，正常组与急性胰腺炎组之间，P＞0.05，无显著性差异，正常组与胰腺癌组之间以及急性胰腺炎与胰腺癌组之间P＜0.01，均有非常显著性差异。2．第二章结果SSCT及MSCT对胰腺癌手术可切除性判断敏感性、特异性较高的分级均是2级。以2级作为判断手术可切除性的标准，SSCT与MSCT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别是：93.1和93.8％、88.9％和94.1％、96.4％和98.9％、80.0％和72.7％、92.1％和93.9％。高于SSCT的2级标准。结论1．MSCT检查是一种无创伤性的检查，其灌注成像技术可准确反映正常胰腺及胰腺病变的血流动力学变化特点；其血管多期相成像技术，是目前评价胰腺癌血管侵犯最理想的检查方法；2．正常胰腺头、体尾的灌注指标没有显著性差异；不同对比剂注射速度(分别是4、5、6ml／s)，会导致胰腺灌注的TTP和PV不同，低流速的PV低于高流速，TTP延迟；BF、BV、MTT和PS三种注射速度之间无显著性差异；3．正常组、胰腺炎和胰腺癌组灌注指标：TTP正常组最短，胰腺癌组最长；PV正常组最高，胰腺癌组最低；正常组和急性胰腺炎组除BF有显著性差异外，BV、MTT和Ps均无显著性差异；正常组与胰腺癌组、急性胰腺炎组与胰腺癌组之间BF、BV、MTT和PS均有显著性差异，正常胰腺呈现高灌注，胰腺癌呈现低灌注，急性胰腺炎介于两者之间；4．以血管侵犯2级为标准，MSCT判断胰腺癌手术可切除的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别是：93.8％，94.1％，98.9％，72.7％，93.9％，MSCT优于SSCT；把胰腺癌累计血管横径和长径的程度联合用于可切除性判断，可提高判断的准确性。