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前言 冠状动脉侧支血管是指直径为20～350μm潜在的血流通道，通常处于关闭状态，当冠脉显著狭窄或闭塞时开放而发展成为有功能意义的侧支循环。Timi-1研究表明：冠脉造影已有中等以上侧支循环的病人，心肌梗死面积较小，出院时左心室射血分数(LVEF)较高，提示心肌梗死时存在侧支循环可减少梗死范围，保护心肌功能。同时研究表明，存在侧支循环的冠心病患者，心肌梗死发病率较低，心力衰竭和左心室室壁瘤发生较少，长期生存率较高。Berder报道，有侧支循环建立的冠心病患者，左心功能受损的发生率显著低于无侧支循环建立者，侧支循环是否建立是闭塞病变影响左心功能的决定因素。本研究通过对完全闭塞的冠状动脉侧支循环建立程度的观察，研究其对左心功能的影响及与心绞痛史的关系。 实验方法 1．实验对象 为2000年1月～2002年6月收入中国医科大学附属第一医院循环内科，经选择性冠脉造影证实至少有一支冠状动脉完全闭塞，且除外急性心肌梗死(包括近期)的病人56例。侧支循环建立不良(Rentrop 0～1级)为A组，27例，男20例，女7例，年龄44～75岁(平均62岁)，侧支循环建立充分(Rentrop 2～3级)为B组，29例，男25例，女4例，年龄37～77岁(平均59岁)。又根据闭塞部位不同分为：前降支闭塞C／D(n=14／11)两组；右冠闭塞E／F(n=10／15)两组，其中C组与E组为侧支循环建立不良组；D组与F组为侧支循环建立充分组。除去急性心肌梗死、瓣膜病、传导阻滞、心肌病、心室肥大的病例。 2．研究方法： 2．1 一般资料：入选病例均有完整详细病史、心电图、心脏扇扫、实验室检查等临床资料。 2．2 检测指标和方法：以Seldinger技术用JR4，JL4，Judkins方法，进行多体位左、右冠状动脉造影，电影摄影时间足够长。以6F猪尾巴导管逆行送入左心室，于右前斜位30度进行左心室造影(25祯/秒)，造影剂30-40d，以10一14nll/s速度造影。根据左室造影用面积长度法，依据左心室收缩和舒张末期容量计算左心室射血分数;按Contilla方法将左心室室壁运动分为前基底部、前侧壁、心尖部、下壁和后基底部，每区心室活动按:0分二正常;1分=轻度减弱;2分二明显减弱;3分二无运动;4分二矛盾运动进行积分。侧支循环分级以Re咖p分级:O级二侧支循环无显影;l级二阻塞的血管分支显影，而阻塞的血管不显影;2级二阻塞血管部分显影;3级二阻塞血管完全显影。经三位医师阅片判定其结果。 3.统计学分析:各参数以均数土标准差(又*s)表示，两组间参数的比较采用t检验。计数资料做xZ检验，所有数据均采用SR粥1 1 .0软件包进行统计分析。实验结果 1.侧支循环与LvEF值、Co币na积分及心绞痛发生率的关系 侧支循环不良(A组)27例LvEF=0.55士0.12，侧支循环充分(B组)29例LvEF二0 .64士0 .09，p<0.05，两组之间差异有显著性。Contina积分:侧支循环差者4.89士1 .99;侧支循环佳者2.62*1.37，P<0.05，两组差异有显著性。侧支循环佳者，心绞痛的发病率(86.2%)较侧支循环差者发生率(66.7%)为高。两组差异有显著性(P< 0.05)。 2.不同闭塞血管，侧支循环形成与LVEF和Contina积分的关系 前降支闭塞中两组(份D组)比较，左室射血分数(LVEF)、Con血a积分差异有显著性(P<0.05);右冠闭塞中两组(FF组)相比，左室射血分数(LVEF)、Contina积分差异无显著性(p>0.05)。 3.各比较组间一般临床资料的比较: 各比较组间的年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、高脂血症及陈旧心梗病史均无统计学差异(P>0.05)。讨论冠脉侧支在健康人体内是薄壁无功能的血管。当冠脉因病变发生供血障碍时，侧支循环完成组织与解剖上的转变而发挥功能。研究表明:可经造影证实的侧支循环能保护梗死区心肌的运动功能，对梗死区有重要意义，同时防止室壁瘤的形成。当冠脉完全闭塞或近乎完全闭塞时，若无侧支循环的建立，供血区域心肌无灌注，心肌坏死程度严重致左室功能严重受损，射血分数明显降低。若侧支循环建立良好，虽然仅提供相当于冠脉狭窄90%的前向血流，但可防止该区域心肌梗死，避免心肌不可逆坏死或最大限度的减少坏死区域，减轻左室功能的受损程度，从而保护左室功能，射血分数降低不明显。本研究选择完全或近乎完全闭塞的病例56例按侧支循环建立充分与否分两组，以LVEF及Co州tlna积分为对左室功能的综合评定指标，探讨其对左室功能的影响，结果显示，侧支循环形成充分组与侧支循环形成欠佳组LVEF及Co找访a积分差异有显著性;证实良好的侧支循环对左室功能具有保护作用。前者有反复心绞痛发作病史，心绞痛的发生率较后者为高，表明长期慢性缺血刺激了侧支循环的形成，但由于侧支血管较细且距离较长，仍不能满足心肌代谢的需要而引起心绞痛。另将近段完全闭塞的前降支、右冠状动脉分组进行比较，前降支完全闭塞组，侧支循环建立好坏对左室功能有显著影响;而右冠闭塞组，侧支循环的建立对左室功能无明显影响。考虑部分原因是由于右冠闭塞及形成侧支循环病人明显多于左前降支闭塞病人