目的:调查医院病历质量情况尤其是病案书写质量,探索病案管理综合评价方法,提高住院病案质量。方法:本研究对某医院2013年1月至2015年12月出院的病案进行分层随机抽样,后对被抽检的6827份终末病案进行描述性统计,分析终末病案质量的总体情况和不合格病案的主要原因构成。采用多因素logistic回归方法分析影响病案终末质量的影响因素;运用秩和比法反映科室病历环节质量管理优劣;最后利用相关分析探讨病案环节质量与终末质量的关系。结果:(1)抽检终末病案6827份,合格病案6696份,占抽查总数的98.08%,不合格病案131份,占抽查病案总数的1.92%。全院抽检病案平均得分95.16分。查出存在各种缺陷问题20202处,平均每份病案存在缺陷2.96处。抽检病案最常见的问题是“病程记录无相应分析处理意见”,最容易丢分的缺陷问题是“主诉与现病史不符”。(2)不合格病案因单项否决项被直接判定为不合格的有63份,占不合格病案总数的48.09%。不合格病案最多见的缺陷问题是“未说明用药依据”而“拷贝病历”则是不合格病案最集中的扣分点。(3)影响病案终末质量的多因素logistic回归分析中,学历和性别是影响终末病案合格与否的影响因素。(4)运用秩和比法计算科室环节质量排名,专科系统优于内科系统和外科系统。(5)病历环节质量与病案终末质量之间存在直线关系。基于现场病历、初检病历、电子病历三个指标的环节质量与终末质量有关。结论:2013年至2015年全院终末病案抽检合格率达标。但在病案书写质量上,频率高、丢分多的缺陷问题集中于“病历内容失真”和“诊断分析质量下降”上。性别和学历是终末病案质量合格与否的影响因素。病历环节质量与病案终末质量存在线性关系。建议:加强专项培训,夯实医师病历书写基本功;创新工作模式,提升病案管理人员活力;完善工作制度,推进科室质管员队伍建设;强化岗位职责,重视科室二级病历质量监控;多维度病历质检,统筹病案过程质量管理。