[背景]随着中国社会经济发展,中国医疗卫生保健事业已取得巨大发展,过去缺医少药的情况已基本改善,社会医疗保险覆盖率和保障水平也不断提升。但是卫生费用快速增长的问题却日益凸显。2009年～2011年我国卫生总费用增长率分别为20.7%,13.9%和21.5%,而2009年～2011年GDP增长率[4-61分别为9.2%,10.4%,9.2%,：卫生费用三年平均增长率高出GDP三年平均增长率9.1%,卫生费用增长速度已呈现高于经济增长速度的趋势,有效控制卫生费用已成为我国卫生领域亟待解决的重要议题。科学合理的支付方式选择是控制卫生费用、实现卫生资源有效利用的关键。而以定额、预付为特征的总额预付支付制度已被国内外诸多研究视作控制卫生费用不合理增长的有效方式之一[8-10]。总额预付制度通过控制卫生服务价格和卫生服务供给量来实现控制卫生服务总支出的目的。2009年以来政府发布的医改文件显示支付制度改革特别是总额预付改革试点是我国深化医药卫生体制改革的重要内容,因此探索研究总额预付效应是必要且急迫的。国外现阶段对总额预付的研究多关注医保支付制度本身,例如医保总额预付的支付形式、支付内容及测算方法等；关注总额预付政策实施后的最终效果,例如医疗服务费用、质量、效率、可及性及公平性等多方面变化情况,这些研究大多是根据支付方式制定者的政策目标来予以考察。而国内现阶段对总额预付的研究多关注实施医保总额预付的积极作用、存在的问题以及总额预付的影响评价,且多为案例研究。因此对总额预付效应的抽象性理论研究十分重要。[目的]在定性理论研究、数学模型构建、以及对医疗机构、医生、患者的实证研究基础上,系统探讨医疗保险总额预付效应,提出相应的政策建议,为相关管理和决策提供科学参考。理论研究。基于定性理论研究内容和数学模型构建内容,应用拉格朗日函数求解医院在总额预付限制下最优效用函数,解释求解所得定量最优解含义,探讨医疗保险总额预付效应,提出相应的政策建议,为相关管理和决策提供科学参考。实证研究。基于现场调查数据,对医疗机构管理者进行关键知情人访谈、对临床医生和患者进行问卷调查,考察总额预付对医院管理者、临床医生、患者行为的影响,调查管理者在总额预付下策略选取、医生对总额预付评价、总额预付实施后医院经济运行情况；调查医生在总额预付下行为策略、医生对总额预付的评价；患者在实施总额预付医疗机构就诊感受。探讨总额预付实施对医院、医生、患者实际产生的影响,并探索其可能原因,提出相应政策建议,为相关管理和决策提供科学参考。[方法]理论研究。本研究采用文献评阅方法分析总额预付的作用机制及影响,在定性理论研究基础上构建数学模型探索效应作用方向。数学模型构建基本方法包括效用函数设计和极值求解。数学模型构建完成后,对单体医院效用函数基础模型、单体医院效用函数扩展模型、医疗联合体效用函数基础模型、医疗联合体效用函数扩展模型进行极值求解。实证研究。以上海市十家试点实施医疗保险总额预付的三级医院为研究对象,调查23名医院管理者(院长、副院长、门诊办公室主任)、400名临床医生、399名住院患者(住院天数7天以上)和400名门诊患者。调查三级医院应对总额预付的管理行为和临床行为；调查三级医院实施总额预付前后医院的经济运行状况；调查实施总额预付后患者的就诊感受；调查临床医生和患者对总额预付的评价。对医疗机构管理者进行关键知情人访谈、对临床医生和患者进行问卷调查,考察总额预付对医院管理者、临床医生、患者行为的影响。对管理者调查内容主要包括总额预付下医院策略、对总额预付的评价、医院经济运行数剧等；对医生调查内容主要包括总额预付下行为策略、对总额预付的评价；对患者调查内容主要包括患者在实施总额预付试点的医院就诊感受。本研究的另一项实证调查数据来源于通过关键知情人访谈和问卷调查,结合定量与定性分析,考察全国7个省市10家三级医院实施房颤射频消融相关医保管理措施情况,重点关注医院是否实施总额预付,总额在医院与科室问分配方式,具体执行措施及监管行为。现场调查完毕后对质量合格的问卷采用Epidata软件进行数据录入,数据录入后将数据库导出到E xcel软件中进行基本数据分析。其后采用stata100软件对调查结果进行描述性统计分析,并对调查对象的基线变量进行影响因素分析,从而剔除偏倚因素,采用SAS软件对调查结果进行多因素分析。[结果]实施总额预付后,单体医院仅向医保患者提供服务时,当实现单体医院总体效用最大化时,服务质量无法达到最优服务质量；单体医院同时向医保患者和自费患者提供服务时,当实现单体医院总体效用最大化时,服务质量不确定性增加；医疗联合体内部各医院仅向医保患者提供服务时,当实现医疗联合体总体效用最大化时,服务质量无法达到最优服务质量；医疗联合体内部各医院同时向医保患者和自费患者提供服务时,当实现医疗联合体总体效用最大化时,服务质量不确定性增加。[结论与建议]理论研究与实证研究均表明总额预付制度会对医保患者接受的服务质量产生影响；理论研究与实证研究均表明总额预付会导致推诿医保病人、医疗不足、将机构内部资源分配偏向自费诊疗、自费药品及自费患者,从而影响医保患者或总额预付覆盖人群对医疗服务的可及性及其服务质量。建议需要多种精细化配套政策支持总额预付,进一步纳入临床路径作为总额预付质量监控机制的组成部分,进一步探索联合体总额预付管理。