伏邪理论是一个历时己久的医学争论热点。近几十年来,随着现代慢性传染病的发病率逐渐上升,伏邪理论重新受到现代医家关注。现在中医界有关学者对于伏邪理论的发展史进行了一些回顾研究,但在医史学方面,并无系统沦述。本研究希望能够补充完善这一时期医学史的相关内容,为中医学发展解决新问题提供借鉴。本文的主题是“伏邪”,选题涉及到的重要概念有“古代”、“温病”、“伏邪”、“理论”及“发展史”。古代,指清王朝结束之1911年以前;温病取《中医药学名词》中之概念,即指感受温邪引起的外感热病的统称。伏邪,又称为伏气。关于伏邪概念的解释,起码有三种观点,分别为“疾病”、“特殊的病邪名称”、“发病类型”。本文历史考察的时间为先秦至清代。理沦为伏邪学说的理论问题,基本不针对具体的一方一药进行研究。所谓发展史是指伏邪理论的各时期发展状况及发展过程。以明代中期为界分为两大部分。前一部分以《黄帝内经》成书为上限,而以明代中期为下限,后一部分包括明末清代。1.伏邪理论的产生与早期发展伏邪理论的产生,深深根植于中医文化的土壤中,与当时的社会文化及医学发展状态有着密切的关系。先秦至隋唐时期,温热病只是伤寒病中的一个分类,关于伏气的阐释只是散见于各医家的论述中。但很明显的是,所谓“伏气”的提出,正是医家们企图对伤寒而病温热做一个合理的解释。伏邪理论形成与发展过程中,最为关键的问题有三个:其一,所伏何邪?其二,邪伏何处?其三,伏邪安发?这三个问题是所有伏邪理论论述的焦点。另外,在伏邪温病理论的发展过程中,出现了另外一种与之相对的理论——新感温病,由此,才使伏邪理论变得更为丰满。关于所伏何邪,儿乎所有伏邪理论的支持者,言其理论渊源,都会追溯到《内经》。而在《黄帝内经素问》中,“伤寒成温”这一论点,被多次强调,为后世历代医家所推崇。“伏气”一词由晋代王叔和提出。从《素问》提出“伤寒”,《灵枢》提出“伤湿”及“风雨寒暑”,至明代中期,“所伏何邪”已经颇为清晰。晋代王叔和提出寒毒变温变暑,宋代庞安常提出伏温成毒及“乖候之气”,韩祗和提出伏阳为病。其中,由于伏寒乃由《内经》提出,故后世对此发挥为多。王叔和认为伏寒可因时气而变,庞安常认为伏寒可因时邪而变。金代刘完素则提出伏寒既发为热病,则应“直言热病,不言其寒也”。明代陶华对此进行强调,并与临床治疗相联系,认为“寒、热、温三者之殊,则用药之冷热判然矣”。王履则认为“伏寒成温”并非普遍现象,只是“偶不即发”而己。伏邪可能是风、寒、湿、温、风雨寒暑、乖时之气等等,既然邪已侵入人体,留而未去,那么,其将伏于何处?这也伏邪理论要讨论第二个重要问题。关于伏邪在体内停留的部位,《内经》中论述得已相对充分。《灵枢》在许多篇章中提到这个问题,提出邪伏腠理、分肉之间、血脉之中。《灵枢》与《素问》均提到邪留骨或骨髓。比较而言,邪伏腠理、分肉、血脉相对较浅,邪伏骨或骨髓相对较深。因此,后者“邪气不能自发”,必有外邪引发,才能发泄于外。《灵枢》中还可见到邪在体内留而不去,层层传舍的论述,伏邪可能停留在人体的符个不同部位。此外,宋代韩祗和在《内经》的启发下,提出邪传脏腑的观点。既知所伏何邪,又澄清了邪伏部位,接下来的第三个关键问题,既然邪入人体,留而未发,则又怎知其为伏邪?以怎知邪安为病?关于这个问题,可能也是在伏邪理论提出之初的《内经》时期,就有同样的铺垫。伏邪侵入人体之后,可能伏藏不去,也可被外邪引动而发。晋代王叔和与宋代庞安常均对此有所发挥,前者认为可由时气而引发,后者认为可由时邪而引发。《灵枢》称伏邪发病的特点为“徐以迟”,后世则有医家将这种发病方式称为“徐发”,或“迟发”。伏邪最终发病与否,可能与两个因素相关,其一人体藏精与否,其二是否再次感邪。由于伏气理论并不能适用所有的温病发病情况,因此医家在发展《内经》伏邪理论的同时,思索着另外一类温病形式,即并非伏邪的情况。上面曾经提到,庞安常提出过冬时之“即时发病温者”,以与“伏寒成温者”形成了温病发病的两个方面,其实,前者就可以理解为新感温病。伏邪温病与新感温病是温病的两大类型。伏邪温病源自于《内经》,新感温病则由后世医家发展而来。最早有宋代庞安常提出冬时有“即时发病温者”,其后郭雍提出春时“三者之温”,即伏寒春发、春时自感与非节之疫,并认为三者不同。明代汪机也提出“春之病温有三种不同”,即伏寒春发、重感湿温之气、春时感温,并认为“三者皆可名为温病,不必各立名色”。2.伏邪理论的争议与临床发展清代是中医温病学发展的鼎盛时期。清代温病学家以及其他医家对温病的医疗实践和理论上的发展,使温病在理、法、方、药上自成体系,形成了比较系统而完整的温病学说,从而使温病学说成为独立于伤寒之外的一门学科,它既补充了伤寒学说的不足,又与伤寒学说互为羽翼。而伏邪理论作为温病学说中的一项重要内容,在这一时期受到很大的关注。自明朝后期开始,有的医家对伏邪理论的必要性开始发生质疑,并发表论著把他们的思考公诸于众。由此而出现了在中医学术界出现了两种绝然不同的学术态度:或认为伏邪理论极其重要,要加以发扬;或认为伏邪理论荒谬不经,可以废弃。对伏邪说的质疑与维护是明末清代伏邪理论争鸣中的重要内容,有许多著名的医家参与其中。对伏邪之质疑,主要集中于“伏寒”。持质疑观点的代表医家,如张鹤腾认为暑病“皆是暑火所感而成,与冬之寒气毫不相涉”,并直言出:“以为冬寒之积久所发者,误矣。”张介宾则更大范畴否定伏寒,认为寒、温、热“三症本各以其时受病,而非寒变为温、变为热之谓也”。并提出言辞更为激烈的批评:“温病、热病皆因冬时受寒而至春、夏以变焉者也,其言不大谬乎?”。明末吴有性与清代陈平伯则强调寒性凛烈,感寒必即时发病,没有伏于体内,待时而发的道理。持维护观点的代表医家,如吴瑭将“伏气”作为温病的第一病因,并批评吴有性:“不责己之不明,反责经言之谬”。王孟英尤其重视伏气病因,他在《温热经纬》中引用《内经》的原文,冠之以“《内经》伏气温热篇”;引用仲景的理论,冠之以“仲景伏气温病篇”与“仲景伏气热病篇”;引用陈平伯《温热论指南集》,删除其否定伏寒的论述,并批评他“惟不知有伏气为病之温,是其蔽也”。另外,吴有性在《温疫论》中提出“邪伏膜原”是温疫病程中的一个典型阶段,有发热、口渴、脉数等症状,必须用达原饮进行治疗,与本文所讨论的“伏邪”不是同一个概念,必须加以区别。由于中医治病强调“审证求因,审因论治”,所以关于所伏何邪,历来是伏邪理论中最为重要的内容。明中期以前,关于所伏之邪的讨论已经涉及了许多方面。明末清代延续了这一学术争辩。关于伏邪病因,清代雷丰提出六气皆可成为伏气,将伏邪理论推广使用到温病之外的范畴。刘恒瑞与雷丰持相同观点,并以“伏邪”为书名,对伏燥、伏寒、伏风、伏湿、伏暑、伏热各立专篇讨论。叶霖之《伏气解》也是论述伏邪的专著,其引人注意的观点是“温病伏热”。认为“伏热”一直存在,并非是由寒变来,只是冬日被严寒折伏,春日被触发而病。清代关于伏邪病因的争鸣应该说并无很大的进展,所辩病因没有很大的突破性,无论是六淫亦好,伏热亦罢,均未超出前代所论范畴。但是由于有一些专论的出现,论述相对集中,相对深入,并与当时的中医基础理论紧密结合,因而更显实用,并更易被当时的医家所理解接受。所谓“伏邪发病”是一个病机问题,与上一节中“伏邪安发”属于同一类问题。清代医家关于这一问题的讨论较为热烈,其“由血及气”、“由内达外”的论述,对治疗起到直接的指导作用,应该是这一争鸣中的重要进展。关于伏邪发病的争鸣是清代医家关于伏邪理论的讨论很值得注意的方面,因为这种争鸣有着临床治疗方面的指导意义。喻昌提出伏气温病三例:即由“冬伤于寒”,春日发病,则病发于太阳经;由“冬不藏精”,春时感邪发病,则病发于少阴经;“冬既伤于寒,冬又不藏精”,则病发时太阳与少阴同病。周扬俊提出伏邪温病由内达外;杨璿提出伏邪温病由血传气;王孟英强调温病分为即感与伏邪两大类:即感者“由卫及气、自营而血”和伏邪者“自里出表,乃先从血分而后达于气分”。清代医家对伏邪温病治疗方面的发挥,应该是这一时期伏邪理论讨论颇有成效的一个方面。戴天章认为“温热由伏气而成”,因此“初起即当凉解”。周扬俊认为伏邪温病所伤者为寒,所病者为温,所伏部位为少阴也,药必用寒而远热。柳宝诒认为伏邪温病最易灼伤阴液,当步步顾其阴液。杨璿将伤寒与温病进行比较,认为伤寒发于表,温病则由伏邪发于里,因此在治疗上应内外别治。王士雄认为新感温病乃“由气入血”,故当先治气分后治血分;伏邪温病乃“由血及气”,故当先治血分后治气分。此外,戴天章还充分论述了伏邪温病兼邪与夹邪的治疗,提出“伏邪为重,他邪为轻”“夹邪为先,伏邪为后”的治疗原则。纵观伏邪理论发展的脉络,萌芽自《内经》时代的伏寒化温说。经后世医家逐渐继承发展,伏邪理论主要用来解释温病,所伏之邪也由寒邪逐渐扩展为伏温、伏阳等,在病机病位等方面也对《内经》进行了补充。至明末清温病理论成熟时期,伏邪理论在温病领域也受到更多医家关注与思考,进行讨论与争鸣,提出各有特色的见解。这一发展过程大致可由明代中期作为界限,区分为两个阶段。这两个阶段的不同,并非仅仅限于伏邪理论的权威性是否绝对。更有意思的是,伏邪理论的学科属性在两个阶段中悄悄发生了变化。前一阶段的伏邪理论基本上属于中医基础理论范畴。医家们关注的热点,是所伏何邪。对于邪发病部位与邪发病机主要遵循《内经》之论。后一阶段的伏邪理论则基本上属于临床医学范畴。医家们关注的热点则是伏邪温病在病机与治疗方面的特点,或与伤寒相比,或与新感温病相比,医家们对于伏邪理论对于临床治疗的指导方面,做了更多的努力。3.通过研究,本文得出以下结论:(1)从医学史上看,伏邪理论是中医温病学理论的重要组成部分,是伤寒学与温病学之间的桥梁,对温病的理论发展与温病的临床渝疗都起到了较好的指导作用。(2)伏邪的种类以伏寒化温为主体,涉及到伏热、伏阳及六淫皆可成为伏邪。(3)伏邪的处所在《内经》时代已涉及到腠理、分肉、血脉、骨髓等较为广泛的部位,此后的发展过程中,并非是医家们关注的重点。(4)伏邪的发病特点包括“伏”与“发”两个方面。其“伏”则人无所觉,无可治疗。其“发”可能与三方面因素有关:冬不藏精、时气引发、时邪引发。其发病特点:伏藏时留而不发,人所不觉;发动时由内达外,由血及气。(5)伏邪的治疗原则:初当凉透、用寒远热、先血分后气分、伏邪为重他邪为轻。(6)明代中期之前,伏邪理论有很高的权威性,明代后期,则受到部分医家的质疑。(7)吴有性所论之“伏邪”为温疫的病理阶段,有症状,需治疗,与本文所讨论的传统意义上的“伏邪”概念不同,要加以区别。(8)伏气学说作为温病学理论体系中的一个组成部分,起码至目前为止,仍有足够的存在价值,应该进行更为深入的研究。