目的:国内外研究显示,胎儿三尖瓣反流与胎儿先天性心脏病、胎儿心律失常、母胎循环障碍、胎儿动脉导管提前关闭等有关。病理性三尖瓣反流在胎儿先天性心脏病中最多见,但不同类型的先天性心脏病,往往三尖瓣反流呈现出不同的特点,目前三尖瓣反流超声心动图特征在不同类型胎儿先天性心脏病中的变化特点国内鲜有报道。本研究目的在于通过三尖瓣反流不同超声心动图特征快速区分生理性与病理性三尖瓣反流;并进一步在病理性三尖瓣反流胎儿中,快速确定先天性心脏病的类型。方法:2012年1月至2014年12月将在河北省儿童医院行产前彩超检查诊断出胎儿三尖瓣反流并成功随访的胎儿分组。其中生理性三尖瓣反流538例(生理性三尖瓣反流定义为产前超声发现三尖瓣反流且胎儿心脏结构、节律未见异常,生后随诊发现三尖瓣反流消失或随诊发现轻度三尖瓣反流但三次随诊反流量无变化者),病理性三尖瓣反流414例(生后患儿先心病经超声心动图、先天性心脏病手术或引产后尸体解剖确认,其产前出现的三尖瓣反流定义为病理性三尖瓣反流)。按病因不同,将病理性反流细分为右心梗阻性疾病组、右心容量负荷增重组、三尖瓣结构异常组、心肌病组。如胎儿同时合并上述两种或两种以上类型疾病或致病原因不在上述分组中,不纳入分组研究。各组随机抽取30例胎儿纳入研究对象,孕妇年龄20~44岁,平均年龄28.9±3.9岁,孕周在19~38周,平均26.3±2.8周。使用仪器为美国GE VOLUSON E8、日本TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪。孕妇采取仰卧位或侧卧位,先对胎儿进行常规产前超声检查,然后调至胎儿心脏模式。心尖或心底四腔心切面、声束平行于室间隔时,测量三尖瓣最大反流速度(VTR)、反流束根部宽度(WTR)、反流束长度(LTR)、右心房长度(LRA)、反流束面积(ATR)、右心房面积(ARA)、反流持续时间(TTR)、心室收缩时间(TS)、右心室横径(DRV)、左心室横径(DLV)、右心房横径(DRA)、左心房横径(DLA)、右心室室壁厚度(TRV)、左心室室壁厚度(TLV)、室间隔厚度(TIVS)。计算三尖瓣反流束长度占右房比(LTR/LRA)、反流束面积占右心房面积比(ATR/ARA)、反流持续时间占心室收缩时间比(TTR/TS)、右心房横径与左心房横径比(DRA/DLA)、右心室横径与左心室横径比(DRV/DLV)、右室壁厚度与左室壁厚度比(TRV/TLV)、右室壁厚度与室间隔厚度比(TRV/TIVS)。并根据三尖瓣瓣环大小(DTV)计算三尖瓣Z-Scores。采用SPSS 19.0统计软件对资料进行统计学分析,所有计量结果资料均以均数±标准差(x±s)表示,以(x±2s)作为95%置信区间,三尖瓣生理性与病理性反流的对比采用两独立样本t检验,三尖瓣反流参数的比较采用单因素方差分析,参数间两两比较采用LSD-t检验。检验水准取α=0.05,当P<0.05时差异有统计学意义。结果:1胎儿生理性三尖瓣反流相关参数统计VTR=1.16±0.43m/s,WTR=1.68±0.42mm,LTR/LRA=0.22±0.02,ATR/ARA=0.35±0.06,TTR/TS=0.35±0.06,Z=0.17±0.96,DRA/DLA=1.12±0.10,DRV/DLV=1.08±0.05,TRV/TLV=1.03±0.09,TRV/TIVS=1.04±0.09。2病理性三尖瓣反流相关参数统计与对比各病理性三尖瓣反流组中随机抽取30例,共计120例,其中右心梗阻性疾病30例,包括室间隔完整型肺动脉闭锁6例,肺动脉瓣狭窄11例,肺动脉狭窄3例,动脉导管宫内收缩6例,右心发育不良综合征4例;右心容量负荷增重30例,其中包括卵圆孔分流受限12例,卵圆孔早闭1例,右室双出口3例,主动脉弓缩窄6例,主动脉弓离断4例,左心发育不良4例;三尖瓣结构异常30例,其中包括Ebstein畸形7例,单纯三尖瓣发育不良6例,三尖瓣瓣叶增厚9例,三尖瓣瓣裂4例,三尖瓣腱索异常5例;心肌病30例,其中包括扩张性心肌病17例,肥厚性心肌病3例,心内膜弹力纤维增生症7例,心肌质密化不全3例。胎儿病理性三尖瓣反流流速较生理性增快,达2.45±1.13m/s,生理性反流速为1.16±0.43m/s;病理性三尖瓣反流束根部宽度约为生理性反流束宽度的两倍,达3.10±1.14mm,生理性反流根部宽度为1.68±0.42mm。反流持续时间,病理性反流持续时间延长,TTR/TS=0.82±0.24,生理性TTR/TS=0.35±0.06;反流束长度、反流束面积比较,病理性三尖瓣反流长度占右心房比LTR/LRA=0.80±0.23、病理性三尖瓣反流面积占右心房面积比ATR/ARA=0.51±0.26,生理性三尖瓣反流长度占右心房比LTR/LRA=0.22±0.02;生理性三尖瓣反流面积占右心房面积比ATR/ARA=0.35±0.06。病理性反流时,DRA/DLA=1.41±0.45,生理性反流时DRA/DLA=1.12±0.10;病理性反流时,TRV/TLV=1.25±0.35,生理性反流时,DRV/DLV=1.08±0.05;左右心室横径比、右室壁与室间隔厚度比无明显变化,DRV/DLV、TRV/TIVS在病理性反流与生理性反流对比中,无明显统计学差异。3胎儿病理性三尖瓣反流参数ROC分析在病理性三尖瓣反流组中,对所选的各项参数绘制相应ROC曲线,得出各参数判定异常组胎儿的敏感性、特异性和曲线下面积,并进行异常参数的显著性检验。结果发现三尖瓣反流持续时间占心室收缩时间比(TTR/TS)准确性最高,敏感性、特异性分别约为86.7%、98.3%。三尖瓣反流流速(VTR)、三尖瓣反流束根部宽度(WTR)、三尖瓣反流面积占右心房面积比(ATR/ARA)、右室壁厚度与左室壁厚度比(TRV/TLV)对于界定三尖瓣反流的性质有较大的诊断价值。右房横径/左房横径(DRA/DLA)、右室横径/左室横径(DRV/DLV)、右室壁厚度/室间隔厚度(TRV/TIVS)在生理性与病理性三尖瓣反流胎儿中未见明显统计学差异。4胎儿三尖瓣反流及相关参数在各组中统计分析各组胎儿三尖瓣反流流速对比:右心梗阻性疾病组、右心容量负荷增重组及三尖瓣结构异常组均有不同程度的增高,其中右心梗阻性疾病时流速最快,流速VTR=3.66±0.73m/s。右心容量负荷增重组与三尖瓣结构异常组位于二、三位。心肌病组流速最低,与胎儿生理性三尖瓣反流流速对比,具有统计学差异(P=0.04)。各组胎儿三尖瓣反流根部宽度(WTR)统计:各组病理性三尖瓣反流与生理性三尖瓣反流相比均有统计学差异。三尖瓣结构异常组反流束根部最宽(3.46±1.18mm),右心梗阻性疾病组、心肌病组、右心容量负荷增重组根部宽度分列二、三、四位。各组胎儿三尖瓣反流束长度占右心房比(LTR/LRA)统计,各组病理性LTR/LRA与生理性LTR/LRA均有统计学差异。LTR/LRA在右心梗阻性疾病组中比值最大,为0.98±0.06。各组胎儿三尖瓣反流面积占右心房面积比(ATR/ARA)统计:各组病理性ATR/ARA与生理性ATR/ARA均有统计学差异。ATR/ARA在右心梗阻性疾病中比值最大,为0.63±0.22。各组胎儿三尖瓣反流时间占心室收缩时间比(TTR/TS)统计:各组病理性TTR/TS与生理性TTR/TS均有统计学差异。TTR/TS在右心梗阻性疾病中差异最明显,为0.97±0.09。各组胎儿三尖瓣瓣环Z-Scores统计:除右心梗阻性疾病组外,余病理性Z-Scores与生理性Z-Scores均有统计学差异。三尖瓣瓣环在三尖瓣结构异常组中增大最明显,Z-Scores为4.21±1.92。右心梗阻性疾病组与生理性反流组无统计学差异(P=0.17)。各组胎儿右房横径与左房横径比(DRA/DLA)统计:三尖瓣结构异常组、右心容量负荷增重组右心房增大明显,DRA/DLA比值分别约为1.75±0.32、1.68±0.33。各组胎儿右室横径与左室横径比(DRV/DLV)统计:各组病理性DRV/DLV与生理性DRV/DLV均有统计学差异。DRV/DLV在右心容量负荷增重组增大最为明显,为1.53±0.28。各组胎儿右室壁厚度与左室壁厚度比(TRV/TLV)、右室壁厚度与室间隔厚度比(TRV/TIVS)统计:右心梗阻性疾病时,TRV/TLV、TRV/TIVS不同增度增大,值分别约为1.60±0.35、1.32±0.20.余组未见明显统计学差异。结论:1胎儿生理性三尖瓣反流特点:流速一般小于2m/s,反流束根部宽度小于3mm,反流束长度占右房前后径比小于50%,反流束面积占右房面积比小于25%,反流时间多小于心脏收缩期的50%。左右心比例、三尖瓣瓣环大小、左右心室壁及室间隔壁厚度较正常胎儿多无变化。2胎儿三尖瓣反流相关参数中,三尖瓣反流持续时间与心室收缩期时间比(TTR/TS)≥50%为诊断指标诊断病理性三尖瓣反流时,准确性最高。各参数联合应用可提高准确性。3病理性三尖瓣反流在各类型先天性心脏病中的表现:胎儿右心梗阻性先天性心脏病,三尖瓣反流多表现为全收缩期高速射流、反流束长、反流面积大,反流束根部宽;重度右心梗阻时,如右心室发育不良时,右室壁及室间隔增厚明显、右心室腔减小。胎儿右心容量负荷增重时,多表现为右心比例及三尖瓣瓣环增大;三尖瓣反流束流速、反流束根部宽度、反流束长度及反流面积因右心容量负荷增重程度不同差异大,左右室及室间隔厚度未见明显改变。胎儿三尖瓣结构异常时,三尖瓣反流束根部多明显增宽。Ebstein畸形时,反流束起始部位于右心室内而非三尖瓣瓣环水平是其重要特征,且房化右室菲薄。三尖瓣发育不良时,二维超声可显示瓣叶增厚。三尖瓣瓣叶裂超声表现为反流束起自瓣体而非瓣尖或瓣叶闭合线处,多普勒多表现为三尖瓣全收缩期反流。在胎儿心肌病时,三尖瓣反流参数表现不一。在肥厚性心肌病时,二维超声多显示为左右室壁及肌间隔增厚,且以室间隔增厚明显;在扩张性心脏病时,多表现为全心及三尖瓣Z-Scores增大,此外部分病人还可观察到三尖瓣瓣叶开放幅度小、心率缓慢以及心包积液等。当心肌病合并心功能不全时,反流束根部宽度、反流面积占右心房比变化较显著,反流时间较生理性反流也明显增加。4胎儿三尖瓣反流及其关参数能较好的评估右心负荷、三尖瓣结构异常及心肌病时心功能情况。根据其参数的不同特征,可以快速区分生理性与病理性三尖瓣反流,并进一步在病理性反流胎儿中,快速确定先天性心脏病的类型有很大帮助。