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研究背景和目的内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）,是一种可以完整切除病变的新的内镜微创技术,近些年越来越多的被运用于早期食道癌（early esophageal cancer,EEC）[1-3]和胃肠道粘膜下占位的治疗[4,5]。ESD技术病变整块切除率明显优于传统的粘膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）,而且其局部复发率低[2,6-8]。尽管ESD有这样的优点,但此技术还是一个具有挑战的技术,因为在手术过程中通常很难获得清晰的手术视野,此技术不但耗时而且存在损伤肌层发生穿孔以及出血的风险[6,9,10]。对食管病变行ESD显得尤其困难,因为食道管腔相对狭窄、管壁薄,很容易出现穿孔及纵膈积气等并发症[11]。对于粘膜下层占位的异位胰腺来说也同样存在ESD剥离过程中视野差的问题,因为大部分异位胰腺虽然来源于粘膜下层,但很多和固有肌层分界不清,这使得异位胰腺的剥离变得困难,术中很难一直保持清晰的视野。因此,近几年很多剥离辅助牵引技术被用来克服这个手术视野差的难题。这些牵引方法包括有带线钛夹牵引法、外部紧握钳牵引法、内牵引法、双内镜法等等。这些牵引的方法可以使术中粘膜下层暴露的更充分,有了这些牵引技术,手术医生才能更准确的判断剥离位置和观察粘膜下血管[12],,减少术中的出血及穿孔的发生。但很多牵引方法具有侵入性、操作复杂及对手术干扰大等缺点,目前未能在临床广泛推广。因此我们必须寻找一种具有简单、安全、非侵入性等优点的牵引方法,并且此方法通过利用现成器材就可以用来提高手术视野。带线钛夹牵引方法就具有以上优点,此方法仅仅需要一根线和一个钛夹就可以完成牵引。目前尽管已有研究证实带线钛夹可以增加ESD术中的手术视野[13-16],但是带线钛夹牵引辅助食道早癌或癌前病变以及异位胰腺的内镜粘膜下剥离的报道很少。因此本研究通过回顾性分析2014年3月至2015年7月在我科行粘膜下剥离的113例食道早癌或癌前病变,以及2013年5月至2016年2月在我科行粘膜下剥离的58例异位胰腺患者的临床资料,将其分为带线钛夹组及非带线钛夹组,观察两组剥离时间及ESD相关并发症等发生情况。此研究的目的在于评估带线钛夹牵引在食道早癌及胃粘膜下占位ESD过程的作用,评估其是否增加手术安全性及缩短手术时间。临床数据及方法1.1临床数据收集收集了2014年3月至2015年7月在新桥医院消化内镜中心行粘膜下剥离的113例食道早癌或癌前病变患者的临床资料。根据1:1的配对原则,通过对病变的大小、年龄和性别进行配对,最终100例病灶纳入此研究,其中50例在ESD过程中未使用带线钛夹,归类为非带线钛夹组,另外50例使用了带线钛夹,归为带线钛夹组。收集了58例于2013年5月至2016年2月在新桥医院消化内镜中心行ESD治疗,并经术后病理证实为胃异位胰腺的患者,作为异位胰腺组。我们通过超声内镜来评价病变的来源及肿瘤的大小,同样将患者分为带线钛夹组及非带线钛夹组,其中带线钛夹组26例,非带线钛夹组36例。所有的手术由内镜操作水平相当的内镜医师进行操作。我们收集的患者资料包括:病变类型、部位、病变大小、剥离时间、出血及固有肌层损伤等资料,同样患者的病理资料也进行了分析比较。1.2方法1.2.1麻醉持续静脉滴注丙泊酚及瑞芬太尼进行静脉麻醉,咪达唑仑作为麻醉前的诱导。麻醉的深度、循环抑制及呼吸的抑制均由专业麻醉医师来评估,并根据美国医师协会麻醉ASA分级来作为麻醉风险的评估[17-20]。1.2.2 ESD过程在食道病变组中,在ESD之前,术者先通过白光内镜及窄带成像结合放大内镜（narrow-band imaging combine with Magnified Endoscopy,NBI-ME）技术评估病变的深度及范围,在标记之前,用约1.5%的复方碘溶液对病变进行碘染,以进一步确定病变的边界。在VIO200D及APC-ICC200（爱尔博,德国）的强凝模式（效率2,40瓦）下予HOOK刀或氩气刀在病变外围约5mm对病变进行标记。在环周粘膜切开前,需要使用40ml0.9%氯化钠、2.5ml玻璃酸钠及0.5ml亚甲蓝对病变行粘膜下注射使病变隆起,再在endocut模式（3,2,4）下予HOOK刀在标记点外围5mm对病变进行环周切开,然后在endcut模式下进行粘膜下层的剥离,最后行创面止血及标本的处理。带线钛夹组的粘膜下剥离具体步骤如下:（1）在环周粘膜下切开后,用一根线系在钛夹（HX-600-090,Olympus,东京,日本）的一个翼的近端,再把钛夹收回钛夹释放器内备用);（2）带线钛夹夹住病变口侧的粘膜下层;（3）通过牵拉丝线进行口侧方向牵拉粘膜下层;（4）最后予HOOK刀或IT-2刀剥离粘膜下层。在ESD的过程中,使用软凝模式（效率5,60瓦）进行止血,在整个手术过程中病人持续静脉给予丙泊酚（7-8mg/kg.h）+瑞芬太尼（3.5ug/kg.h）进行麻醉,在麻醉之前给予3mg的咪达唑仑作为诱导麻醉,当出现肌层损伤时采用CO2进行注气,并予钛夹夹闭损伤的肌层,在剥离标本被处理完毕后才算整个手术过程结束。在异位胰腺组中,在ESD之前,大部分患者行超声内镜检查评估病变来源及大小,其余步骤同食道ESD,包括标记、环周切开、粘膜下剥离、创面及标本的处理,当出现术中穿孔,则予钛夹及尼龙皮圈行荷包缝合来夹闭手术创面。所有患者术前均签署了手术知情同意书,所有的内镜操作由具有相同水平的内镜专家进行操作,自2013年以来他们每年做的ESD例数均大于200例。1.2.3带线钛夹制作带线钛夹由可旋转钛夹释放器（奥林巴斯医学系统）、一个钛夹（HX-610-090S,奥林巴斯系统）和一根大约2m长的尼龙线组成。在病变环周粘膜下层及病变口侧的粘膜下层被切开后将线系在钛夹的一个翼的近端,然后将系好线的带线钛夹又重新装回钛夹释放器备用。1.2.4数据评估剥离时间从病变环周标记完成至创面止血完成计算,在带线钛夹组,制作带线钛夹的时间也被算在剥离时间内。同时ESD术中出血、穿孔、固有肌层是否损伤、ESD术后并发症以及术后病理也进行相关统计。1.3统计学方法采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。计量资料先做正态性检验,正态分布数据采用平均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验;非正态分布采用中位数（四分位数间距）表示或中位数（P25,P75）表示,两组间比较采用秩和检验或非参数的Mann-Whitney U检验。计数资料采用n（%）表示,两组间比较采用卡方检验或者fisher,s精确概率检验,所有检验均以P值小于0.05为具有显著差异。结果2.1术前两组患者的临床数据所有入组食道病变患者均是我院明确诊断为食道早癌或癌前病变并成功行ESD治疗的患者,其中50例为带线钛夹组,50例为非带线钛夹组,两组患者在年龄（63.46±8.91岁vs 61.00±8.12岁,P=0.152）、性别（37男和13女vs 35男15女,P=0.656）、病变长度[4.30（2.00）cm vs 4.00（2.07）cm,P=0.814)]、病变宽度[2.90（1.23）cm vs 2.55（1.50）cm,P=0.289]、及病变肉眼观形态（P=0.117）均无明显差异;两组患者的病变部位比较也无差异（P=0.335）。在非带线钛夹组,1例（2.0%）患者位于食道上段,43例（86.0%）位于食道中段,6例（12.0%）位于食道下段。在带线钛夹组,4例（8.0%）患者位于食道上段,39例（78.0%）位于食道中段,7例（14.0%）位于食道下段。两组患者所占管腔的范围也是没有差异（P=0.229）,其中非带线钛夹组26例（52%）患者病变累及范围小于管腔二分之一周,带线钛夹组20例（40%）患者小于管腔。如果一个患者同时发生多个病灶也被纳入此研究。总共有58例行内镜粘膜下切除术的患者入组异位胰腺组,所入选患者均有非特异性临床表现。其中32例为带线钛夹组,26例为非带线钛夹组。46例患者术前在我院行超声内镜检查,均提示病变来源于粘膜下层。两组患者在性别（21男11女vs 12男14女,P=0.136）、年龄（38.94±10.63岁vs 40.69±12.81岁,P=0.571）方面差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者病变大小比较差异无统计学意义,病灶直径（1.48±0.43cm vs 1.34±0.35cm,P=0.209）及厚度（0.81±0.29cm vs 0.78±0.29cm,P=0.778）相比较均无差异;两组患者在病变顶部是否有脐样凹陷方面无统计学差异（50.0%vs 26.9%,P=0.074）;两组患者病灶所在部位差异也无统计学意义（P=0.185）。2.2剥离时间在食道病变患者中,如果不考虑两组病灶的部位及大小,两组患者进行比较,我们发现带线钛夹组的剥离时间小于非带线钛夹组,但是两组比较没有统计学差异[27.58（28.32）min vs 34.79（27.54）min,P=0.252]。但是对病变范围小于二分一周的两组患者进行比较时,带线钛夹组的手术时间明显少于非带线钛夹组[22.02（6.77）min vs26.48（12.56）min,P=0.018]。相反,当病变大于二分之一时,两组手术时间比较无差异[46.75（37.78）min vs 51.82（57.38）min,P=0.223]。在异位胰腺患者中,带线钛夹组的剥离时间也明显小于非带线钛夹组[17.20（12.21,29.51）min vs 29.32（15.93,43.44）min,P=0.048]。2.3手术视野手术视野对于ESD手术过程非常重要,在剥离过程中仅仅通过透明帽有时是不能够得到清晰的手术视野。然而在带线钛夹组,在病变行环周粘膜下层切开后,予带线钛夹夹住病变的口侧,然后通过向口侧方向牵拉丝线,这样就可以得到有效的对抗牵引,和非带线钛夹组相比就可以获得更满意的手术视野。2.4并发症及病理结果比较在食道病变患者中,所有患者在术中均未出现穿孔及需要紧急输血的出血等并发症。但带线钛夹组对固有肌层的损伤率明显低于非带线钛夹组（10%vs 30%,p=0.007）。术后两组患者病理结果无显著差异（P=0.748）,在带线钛夹组病人中,29例（58.0%）病变为高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasias,HIGNs）,9例（18.0%）为低级别上皮内瘤变（low-grade intraepithelial neoplasias,LGINs）,8例（16.0%）为粘膜下层浅层（submucosal,SM1）癌,4例（8.0%）为粘膜内（intramucosal,IM）癌。在非带线钛夹组,31例（62.0%）为HIGNs,11例（22.0%）为LGINs,6例（12.0%）为粘膜下层浅层癌,2例（4.0%）为粘膜内癌;两组患者病变累及深度无明显差异（P=0.100）。在异位胰腺病人中,通过对两组患者的术中出血情况进行比较,发现带线钛夹组术中出血率明显低于非带线钛夹组（21.9%vs 53.8%,P=0.012）;两组患者术中穿孔率差异无统计学意义（6.3%vs 7.7%,p=1.000）;两组患者对固有肌层损伤率也无无统计学差异（53.1%vs 51%,p=0.817）。2.5随访在食道病变患者中,带线钛夹组及非带线钛夹组患者术后平均住院日分别为（5.84±1.82）天与（5.76±1.65）天,差异无统计学意义（P=0.818）;术后随访17-36月,术后两组患者也未出现穿孔、出血及感染等并发症。带线钛夹组中有3例（6%）患者因病变累计环周或近环周术后出现狭窄,非带线钛夹组有4例（8%）患者出现狭窄,差异无统计学意义（P=1.00）,上述狭窄均经过行球囊扩张术+曲安奈德注射后得到缓解;带线钛夹组及非带线钛夹组分别有6例和3例患者术后追加化疗,两组患者比较无差异（P=0.487）,化疗后随访未见复发;在非带线钛夹组有2例患者出现局部复发行第二次ESD治疗;两组患者随访过程中均无死亡。在HP组,两组患者平均住院日比较差异无统计学差异（P=0.341）,其中带线钛夹组为（6.38±3.70）天,非带线钛夹组为（5.58±2.30）天;两组患者在随访期间（10-43月）无迟发出血和穿孔发生,也未见复发及死亡病例。结论带线钛夹辅助牵引可以减少食道早癌剥离过程中术中固有肌层的损伤,明显缩短剥离时间,减少术中出血的发生,因此可以认为此技术在食道早癌及粘膜下占位剥离过程中是一种安全、有效的ESD辅助技术。