本课题将对肝硬化患者肝移植围术期体、肺循环的变化进行观察，并测定循环血液中两组血管活性介质NO/ET、TXA2/PGI2的含量；通过探讨肝移植围术期血流动力学的变化与血液中NO/ET、TXA2/PGI2含量变化的关系，以帮助阐明围术期血流动力学的变化及肺高压的发生机制，为肝移植围术期的管理提供理论和实践基础。 第一部分：肝硬化肝移植围术期体循环和肺循环的变化资料与方法病例选择30例ASAⅢ～Ⅳ级，年龄18-70岁，术前诊断为肝硬化，拟在非体外静脉转流下行改良背驮式肝移植术的患者。 麻醉方法术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。肝昏迷者仅肌注阿托品0.5mg。入室后面罩吸氧，先常规监测心电、无创动脉血压及脉搏血氧饱和度。开放静脉后，予咪唑安定0.08mg·kg-1、异丙酚1mg·kg-1、维库溴铵0.1mg·kg-1和芬太尼5ug·kg-1麻醉诱导，气管插管后接麻醉机行机械通气；PETCO2维持在30～45mmHg之间；吸入0.5～3％异氟醚维持麻醉，维库溴铵4mg·h-1维持肌松，术中酌情追加芬太尼0.05～0.1mg。 监测方法和观察指标麻醉后经桡动脉穿刺，放置动脉导管，通过换能器连接惠普M1165多功能监测仪(惠普公司，美国)；行右颈静脉穿刺，插入扩张导引管，放置Swan-Ganz漂浮导管，连接Vigiliance持续血量监测仪(爱德华公司，美国)。行右锁骨下静脉穿刺，置入口径11.5Fr血液透析管，右颈内静脉置六腔漂浮导管。 记录患者的一般资料，手术时间、无肝期时间、血管活性药物用量和术中出入量。持续监测并定期记录围术期血流动力学情况：心率(HR)、平均动脉压(MABP)、平均肺动脉压(MPAP)、肺动脉楔压(PAWP)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、心指数(CI)、每博量指数(SVI)、体循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)、左室做功指数(LVSWI)、右室做功指数(RVSWI)。 第二部分：肝硬化肝移植围术期NO/ET、TXA2/PGI2的变化资料与方法病例选择、麻醉方法同第一部分。实验室检查分别于麻醉后术前(T1)、无肝前10min(T2)，无肝期30min(T3)，新肝期30min(T4)和术毕(T5)5个时点采集中心静脉血，经离心分离血浆，取上清液置于-40℃冰箱中储存。标本送至中山大学北校区放射免疫中心检测。用硝酸还原法，以测定NO代谢终产物NO2-、NO3-间接反映NO水平。用放免法测定TXA2和PGI2的稳定代谢产物血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1a(6-keto-PGF1a)的含量间接反映血浆中的TXA2和PGI2水平。ET含量用放免法测定。 统计分析所有数据使用SPSS11.0软件处理。计量资料以均数±标准差(x±s)或中位数(最小值～最大值)进行统计描述，计量资料组内均数的比较使用重复测量方差分析(GeneralLinearModelRepeatedMeasure)。两变量之间的相关性采用Spearman相关分析。P＜0.05为具有统计学差异。 结果：第一部分1.一般资料27例终末期肝硬化病人进入本研究。其中乙型肝炎肝硬化15例，晚期肝硬化合并肝癌12例。年龄31-67岁，平均49岁；体重52～89Kg，平均64Kg；男22例，女5例；心功能Ⅱ～Ⅲ级，ASAⅢ～Ⅳ级。Child-Pugh分级为A级6例，B级14例，C级7例。(表1-1) 2.围术期情况患者手术时间340±53min，其中无肝期时间41±14min。术后患者均治愈出院，无一例死亡。 3.围术期体、肺循环情况1)无肝期体、肺循环的变化①与无肝前比较，无肝期HR逐渐增快；CO、CI降低，CO在无肝30min较无肝前下降45％；SVI降低，在无肝30min较无肝前下降54％。 ②与无肝前比较，MABP在无肝1min时显著下降23％，无肝5min时恢复；SVR逐渐升高。无肝期MPAP下降，在无肝1min时显著下降53％；PVR在无肝后期升高。 ③与无肝前比较，无肝期CVP、PAWP、LVSWI、RVSWI均明显下降。 2)新肝期体、肺循环的变化①与无肝30min比较，新肝期HR逐渐减慢；CO、CI逐渐增高；SVI在新肝5min后逐渐升高。 ②与无肝30min比较，新肝1min时MABP显著下降23％，新肝3min时恢复，在新肝5、7min较无肝30min升高，之后恢复并维持此水平；SVR在新肝1min时下降，新肝3、5min时恢复，之后进一步下降。新肝期MPAP明显升高，在新肝7min时较无肝30min增加45％；PVR在新肝期1、3min时升高，新肝期15min后逐渐下降。 ③与无肝30min比较，新肝期CVP、PAWP、LVSWI、RVSWI均明显升高。3)围术期体、肺循环变化 ①与麻醉后比较，术中HR增快；无肝前CO、CI逐渐升高，无肝期下降，新肝7min时恢复麻醉后术前水平，之后逐渐升高至较术前更高水平；SVI在无肝期降低，新肝15min时恢复麻醉后术前水平，之后逐渐升高至较术前更高水平。 ②与麻醉后比较，MABP在无肝早期、新肝早期显著下降，新肝5min后升高；SVR在无肝1min时下降，无肝期5min后升高，在新肝早期升高，新肝7min后逐渐下降；MPAP在无肝期下降，在新肝期明显升高；PVR在新肝期变化明显，早期显著升高后逐渐降至术前水平。 ③与麻醉后比较，CVP、PAWP在无肝期均降低，新肝期逐渐升高。LVSWI、RVSWI在无肝期、新肝早期均降低，分别在新肝15min、7min后恢复并逐渐升高。 4.围术期出入量(表1-3)5.围术期血管活性药物用量(表1-4)第二部分1.血管活性介质的测定1)NO2-/NO3-及ET①与麻醉后比较，血浆NO2-/NO3-水平在无肝前、新肝期30min升高；血浆ET水平在无肝30min、新肝30min和术毕明显升高(P＜0.05)。 ②与无肝前比较，血浆NO2-/NO3-水平在无肝30min降低；血浆ET水平在无肝30min、新肝30min和术毕明显升高(P＜0.05)。 ③与无肝30min比较，血浆NO2-/NO3-水平在新肝期30min、术毕升高。2)TXB2及6-keto-PGF1a ①与麻醉后比较，围术期血浆TXB2及6-keto-PGF1a明显升高(P＜0.05)。 ②与无肝前比较，血浆6-keto-PGF1a水平在新肝期缓慢降低；血浆TXB2水平在术毕时降低(P＜0.05)。 ③与无肝30min比较，血浆6-keto-PGF1a水平在新肝期缓慢降低；血浆TXB2水平在术毕时降低(P＜0.05)。 2.相关分析1)无肝期介质浓度及比值与无肝期血管阻力值的相关分析无肝期6-keto-PGF1a水平与SVR呈负相关(r=-0.526，P=0.03)无肝期TXB2水平与SVR呈正相关(r=0.846，P＜0.001)2)新肝期介质浓度及比值与新肝期血管阻力值的相关分析新肝期ET水平与新肝7min时PVR值呈正相关(r=0.546，P=0.007)控制NO因素后，新肝期ET水平与新肝7min时PVR值仍呈正相关(r=0.575，P=0.025) 结论：1.肝硬化肝移植患者围术期体、肺循环变化以无肝期和新肝期最显著。 2.肝硬化肝移植患者体、肺循环在无肝期处于低有效循环。新肝期体循环除短时低血压表现外，呈现高动力循环；肺动脉压增高，部分患者有肺高压倾向。 3.肝硬化肝移植患者围术期血浆NO、ET、TXA2、PGI2含量变化显著，无肝期PGI2、TXA2浓度的变化可导致SVR的变化，新肝期ET浓度的变化是PVR变化的原因之一。 4.肝硬化肝移植患者围术期体、肺循环变化复杂，受血管活性介质NO、ET、TXA2、PGI2以外多种因素影响。