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研究背景和目的:微小病变肾病(minimal change disease,MCD)是成人肾病综合征的常见原因,与儿童相比,成人MCD有一些不同的特点。近些年研究表明相当一部分成人MCD在缓解后出现复发,药物不良反应常见,且50岁以后发病的MCD患者的死亡风险增高。MCD在光镜下无明显病变,电镜下表现为上皮细胞足突弥漫融合,然而由于衰老、高血压病等因素的影响,成人MCD可出现与年龄及血压相关的肾小球全球硬化、肾小管间质及血管改变。这些病理改变对MCD的临床进程及长期预后的影响尚未知。本研究回顾性分析了我院成人MCD的临床病理特点及长期预后,并分析其治疗反应性及预后的影响因素。对象和方法:回顾性分析我院2002年1月1日至2015年12月31日接受肾穿刺活检,年龄>18岁,经肾活检确诊为原发性MCD,临床表现为初发肾病综合征的患者。记录基线临床、病理资料。肾小管萎缩、肾间质纤维化及肾间质炎细胞浸润按病变所占皮质的面积的比例分为无病变(0%)、轻度(1%-25%)、中度(26%-50%)、重度(>50%)。随访入选人群的缓解、复发、药物不良反应、肾功能预后及生存预后。结果:共纳入207例MCD患者,肾活检时平均年龄为38.0(26.5-49.0)岁,尿蛋白为 5.6(3.7-7.7)g/d,血清白蛋白为 19.7(17.2-23.1)g/l,血肌酐为 73.2(61.1-84.6)μmol/l,肾小球率过滤(estimated glomerular filtration rate,eGFR)为 103.7(90.9-115.1)ml/(min·1.73 m2)。48(23.2%)例有镜下血尿,53(25.6%)例并发急性肾损伤,38(18.4%)例合并高血压,2(1.0%)例合并糖尿病。与非老年组相比,老年MCD患者(年龄≥ 60岁)的基线eGFR更低,高血压及急性肾损伤更多见(p<0.05)。在治疗8周后,143(80.3%)例患者实现完全缓解,5(2.8%)例患者部分缓解,30(16.9%)例患者未缓解,29例患者的8周缓解率缺失。在治疗16周后,191(92.3%)例患者实现了完全缓解,12(5.8%)例部分缓解,4(1.9%)例表现为激素抵抗。经过平均60.4(41.2-82.5)个月的随访,117(56.5%)例患者缓解后未见复发,55(26.6%)例出现非频繁复发,31(15.0%)例出现频繁复发或表现为激素依赖。从肾活检开始至首次复发的平均时间为17.0(10.0-24.0)个月。187(90.3%)例患者单用激素治疗,6(2.9%)例单用免疫抑制剂治疗,14(6.8%)例应用激素联合免疫抑制剂治疗。共有25(12.1%)例患者接受了激素冲击治疗。11(5.3%)例患者发生严重感染,8(3.9%)例患者发生了股骨头坏死。207例MCD患者中肾小球全球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化、肾间质炎细胞浸润、肾小动脉玻璃样变性所占比例分别为17.4%、37.7%、40.1%、38.6%、10.1%。肾小管间质病变均为轻度,无中重度改变。单因素Logistic回归分析及多因素Logistic回归分析显示这些病理改变与年龄呈正相关。此外肾小球全球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化还与高血压有关,肾小动脉玻璃样变性与高血压及糖尿病有关。单因素Logistic回归分析显示基线eGFR、肾间质炎细胞与16周完全缓解率降低有关(P<0.05)。在调整年龄、血清白蛋白、尿蛋白定量、eGFR、治疗方案后,肾间质炎细胞浸润是16周完全缓解率降低的独立危险因素(调整后OR,0.2;95%CI,0.1-1.0;P=0.048)。单因素Cox比例风险模型分析提示男性、单用免疫抑制与复发有关(P<0.05)。多因素Cox比例风险模型显示,男性是复发风险增高的独立危险因素(调整后HR,2.0;95%CI,1.3-3.1;P=0.003);与激素治疗组相比,单用免疫抑制剂是复发的独立危险因素(调整后HR,4.4;95%CI,1.5-13.1;P=0.007)。最终5例患者死亡,死亡原因主要为恶性肿瘤、感染及肾病并发症。治疗反应性影响生存预后(Log rank检验p=0.0004),激素抵抗型患者生存预后最差。有肾小动脉玻璃样变性者生存预后较差(Log rank检验p=0.037)。不同治疗方案、肾小球全球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化、肾间质炎细胞浸润与生存预后的关系无统计学意义(Log rank检验p>0.05)。仅1例患者发生终末期肾病,激素抵抗型患者肾功能预后差(Log rank检验P<0.001)。不同治疗方案、肾小球全球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化、肾间质炎细胞浸、肾小动脉玻璃样变性与肾功能预后的关系无统计学意义(Log rank 检验 p>0.05)。结论:1.大多数成人MCD对激素治疗敏感,少数患者表现为激素抵抗。将近一半的MCD患者在缓解后出现复发,且部分患者表现为频繁复发或激素依赖,男性及单用免疫抑制剂治疗是复发的独立危险因素。成人MCD的肾功能预后较好,部分患者死亡,死因主要为恶性肿瘤、感染及肾脏疾病的并发症。2.老年MCD患者急性肾损伤发生率高,高血压更多见。年龄不影响MCD的缓解及复发。3.MCD病理可合并出现肾小球全球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化、肾小动脉玻璃样变性,这些病理改变与衰老、高血压、糖尿病有关,且这些病理改变不影响MCD的治疗反应性。但病理出现间质炎细胞浸润是16周完全率降低的独立危险因素。