研究背景及目的在颅底入路基础上发展起来的锁孔技术是微创或微侵袭丌颅手术的表现形式，是以往手术创伤很大的颅底手术的一种必然改良过程。神经外科锁孔技术在国外已开展多年，引进国内也有几年了，手术范围涉及各个方面。但在神经外科还没有哪个新技术的引进像锁孔技术这样引起如此大的争论。究其原因与以往的研究基本上都是锁孔手术能用于哪个病变、哪个手术，或者是效果如何。对于“锁状”骨孔条件下的手术可能存在的困难、风险少有研究，对锁孔手术的限制性因素的认识缺乏，加之个体化设计不够，适应症把握不严以及骨孔本身的局限和手术的风险，使锁孔技术的应用始终存在着争论。为很好的理解和应用此项技术，我们在此从影响锁孔手术的限制性因素的角度就锁孔手术的解剖学与手术技术等方面进行一些研究。根据文献报道和锁孔手术的原理，我们将锁孔微创手术入路分为两大类：第一类(定型)：利用颅内已存在的自然间隙，将深部空间扩大后手术的锁孔入路。第二类(非定型)：病变接近骨窗或须经切开脑组织而在脑实质中暴露病变的锁孔入路。锁孔入路解剖上的限制因素包括：骨窗的位置与大小，蛛网膜间隙的利用程度，距离颅骨表面的深度决定了手术病变或切除肿瘤的大小。锁孔微创手术中的限制包括：影像上的病变表现与手术中的实际情况有出入，锁孔入路的选择。显微手术中的操作能力：手术者的风险处理能力，助手的配合能力，麻醉要求与手术床，血管、神经的影响。在我们常见的颅内动脉瘤破裂出血、高血压脑出血、硬膜外血肿等急诊手术中，由于颅内高压、脑水肿、脑疝的原因，锁孔手术入路选择受到明显的限制。本研究着重从锁孔入路的解剖标本和CT、CTA三维重建的解剖学测量数据进行对比分析；对锁孔手术难度较大的非定型锁孔入路与急诊手术，特别是颅内动脉瘤、高血压脑出血的锁孔与微创技术进行研究。本研究主要目的：1、本课题通过颅骨标本、显微解剖、CT、CTA三维重建的方法，系统的进行了经眶上、额外侧、翼点、颞下锁孔入路下的解剖研究，并通过颅底CT三维重建的方法进行比较，以其对锁孔手术入路解剖学系统化、完善化起到很好的补充作用，可推荐用于手术前的方案设计，手术中的困难和限制性因素的发现与模拟处理能力。由于经眶上、经额外侧入路和经翼点、颞下锁孔手术入路的手术角度，以及术野范围的不同，使这四种锁孔入路下额窦、眶顶板上骨嵴(大脑轭)大小、形状，蝶骨嵴、前床突与鞍区，颧弓与中颅窝底的解剖形态、角度发生了很大变化，本课题的完成对于经眶上、额外侧、翼点、颞下锁孔入路下该区解剖结构的变化能进行详细描述，为锁孔入路下进行颅底与鞍区手术操作起到指导作用。2、本课题在临床方面：(1)探讨和评价非定型锁孔微创手术入路在治疗颅内病变中的方法、要求、限制因素及价值；(2)研究急诊手术中颅内动脉瘤在锁孔手术中破裂的风险、限制因素与适应症选择、手术的困难、预防动脉瘤破裂的方法及应急处理措施；(3)评价高血压脑出血的急诊外科微创治疗方法、条件与限制因素。材料和方法1骨性解剖标本与尸体头标本数据测量1．1取成人干性颅骨标本67个，于眶上缘约平前颅凹底水平锯开颅骨，观察额窦开放情况；观察眶顶板上骨嵴(大脑轭)的形状；测量每例标本双侧大脑轭(眶顶板上骨嵴)的最高高度。1．2 15个(30侧)颅骨标本上测量眶上锁孔入路、额外侧锁孔入路、翼点锁孔入路、颞下锁孔入路距同侧的前后床突的距离和角度。1．3在62例正常成人颅骨CT片上测量双侧额窦的大小，包括额窦的左右径长度和前后径的宽度。1．4用10例20侧福尔马林固定的成人尸头湿性标本测量上面4个锁孔入路到同侧颈内动脉大脑前与大脑中分叉处、前交通动脉的距离和角度。1．5在10例20侧福尔马林固定的成人尸头湿性标本和3例6侧成人新鲜尸头标本上模拟4个锁孔入路的手术操作。2锁孔和微创手术入路的CT与CTA三维重建研究15例志愿者包括健康志愿者和需行16排螺旋CT检查，排除颅内其它疾病者。10例临床疑诊颅内动脉瘤的患者行16层CTA检查。其中CTA采用螺旋扫描，参数：140kV，180ms，准直宽0.75mm，0.5s／r，层厚1mm，重建间隔1mm，视野18cm，扫描范围从C1至颅顶。采用SIEMENS LEONARDO Syngo 2003A软件重建CT三维颅骨影像和CT三维血管影像。重建方法包括：(1)多平面重建(multiplanar reformation，MPR)；(2)最大信号强度投影(maximum intensity projection，MIP)；(3)容积重建(volume rendering technique，VRT)。采用测量软件测量大脑轭的高度；4个锁孔入路到同侧前、后床突的距离与角度；具体的测量4个锁孔入路到前交通，颈内动脉大脑前与大脑中的分叉处，动脉瘤顶的距离与角度。3锁孔和微创手术入路的临床研究3．1回顾分析3年中采用非定型锁孔微创手术入路治疗了33例病人的临床资料。其中脑膜瘤7例，海绵状血管瘤7例，胶质瘤Ⅰ级6例，转移瘤5例，脑脓肿3例，炎性肉芽肿3例，脑动静脉畸形2例。3．2采用风险评估的方法将动脉瘤破裂风险低的通过锁孔微创入路手术，其余采用常规开颅手术共治疗了115例动脉瘤病人的临床资料。43例锁孔手术中翼点锁孔入路20例，眶上锁孔入路18例，纵裂锁孔入路5例。72例风险高而采用常规翼点开颅31例，额下开颅11例，纵裂开颅7例，翼点一额下联合10例，翼点-纵裂联合6例，额下-纵裂联合4例，翼点-额下-纵裂联合3例。3．3回顾性分析了5年来进行的217例高血压脑出血患者的急诊外科微创手术的类型、方法、效果。4统计学分析对所有测量数据使用SPSS11.5软件进行统计学分析，数据用((?)±S)表示。对方差齐性的数据使用One Way ANOVA进行方差分析，而方差不齐的数据采用独立样本的非参数检验。结果1．1解剖学观察及测量结果成人干性颅骨标本67个(134侧)额窦开放52侧(52／134，占38.8％)。前颅底以眶顶板为主，其颅底的光滑与凸起取决于大脑轭(眶顶板上骨嵴)的形状与高低。凸起明显者占多数，以多尖形和斜梁多尖形为主。少尖、光滑者较少。其中，高度2.50mm以下者36侧(36／134，占26.9％)；2.51mm以上者98侧(98／134，占73.1％)。双侧大脑轭的最高高度：左侧大脑轭2.76±0.43cm；右侧大脑轭2.91±0.48cm，可见到明显蝶翼凹沟(位于额骨眶面骨嵴和蝶嵴缘之间的蝶骨大翼表面平坦的浅凹沟)的有83侧(83／134，占61.9％)。计算出15个颅骨标本30侧中4个锁孔骨窗中心外板到前、后床突的距离与角度的均数值；62例正常成人颅底CT扫描片上双侧额窦的大小，测量额窦的左右径长度和前后径的宽度的均数值；10例20侧福尔马林固定的成人尸头湿性标本4个锁孔入路到同侧颈内动脉大脑前与大脑中分叉处、前交通动脉的距离和角度的均数值(眶上和额外侧锁孔的角度为锁孔骨窗中心与颅底矢状面的夹角；翼点和颞下锁孔角度为锁孔骨窗中心与颅底横断面的夹角)；在10例20侧福尔马林固定的成人尸头湿性标本和3例6侧成人新鲜尸头标本上模拟锁孔手术入路，感受了各个锁孔手术入路的困难与限制性因素。存在手术深度大，深部操作间隙狭小，光照强度减弱，多数依赖内镜辅助，对深部精细操作有技术要求和光照条件等限制性因素的影响。1．2 CT与CTA重建的解剖学数据测量和锁孔入路的模拟结果测量左侧大脑轭(眶顶板上的骨嵴)的最高高度均数值为(3.32±0.74)cm，右侧大脑轭为(3.23±0.81)cm。与颅骨标本的数据统计学处理右侧大脑轭无显著性差异；左侧大脑轭CT重建与颅骨标本的数据统计学处理方差不齐，采用多个独立样本的非参数检验，统计结果有显著性差异。考虑与颅骨标本中大脑额的测量以最高尖旁边的脑压迹为基底平面有关，其测量数据偏小。在CT重建中CT原始扫描数据每层0.75mm，重建层面为1mm，所以在1mm以内的误差是存在的。测量15例30侧颅骨图像三维重建4个锁孔骨窗中心到前、后床突的距离与角度的均数值，与颅骨标本的数据进行统计学处理，两者间基本上无显著性差异；仅翼点锁孔和颞下锁孔到前床突角度的统计学处理有显著性差异，主要是颅底平面不够平整，以此为标准的横断面就存在误差。测量10例20侧CTA锁孔骨窗中心到同侧颈内动脉分叉处、前交通动脉的距离和角度的均数值，与10例20侧福尔马林固定的成人尸头湿性标本的数据进行统计学处理，两者间基本无显著性差异。仅翼点锁孔到前交通角度的统计学处理有限制性差异，仍然是颅底平面不够平整，以此为标准的横断面存在误差。从CTA三维重建模拟的4个锁孔入路动脉瘤手术中发现不同的锁孔入路对动脉瘤的显露和预防血管、组织的阻挡规避是不同的效果。CTA三维重建动脉瘤病人的锁孔手术入路比较真实地重建不同的动脉瘤显露情况，能提供选择每个动脉瘤手术的最佳锁孔入路。1．3临床研究结果1．3．1非定型锁孔手术入路采用简易CT定位22例，立体定向引导下定位5例，神经导航引导下的定位6例；全切除率为93.9％，次全切除率6.1％；2例切口有轻微感染表现，予处理后痊愈。无手术死亡者。1．3．2颅内动脉瘤手术锁孔组术中动脉瘤渗漏的有6例，其中破裂出血3例，发生率为7.0％，无手术死亡者。2例在锁孔手术中无法夹闭动脉瘤而改为常规开颅。常规开颅术中发生动脉瘤渗漏18例，破裂出血9例、发生率为12.5％，手术后死亡2例。1．3．3高血压脑出血病人行一侧脑室外引流22例，双侧31例，开颅清除血肿加脑室外引流39例，锁孔及小骨窗(直径≤5cm)开颅血肿清除61例，立体定向血肿排空术12例，单纯后颅窝开颅8例，加枕角脑室外引流12例，单纯大骨瓣开颅减压术32例。出院时217例患者中完全治愈63例，遗留轻度偏瘫及其他轻度后遗症者71例，重度残废53例，持续植物状态11例，死亡16例；手术后再出血者7例，出血原因与术后血压波动、术中止血不彻底有关。结论1额窦的大小可为手术前选择手术侧提供解剖学依据，可避免术中打开额窦而引起的感染可能。大脑额的高低、形状，能为决定手术入路、准备磨钻及估计需要磨除的程度提供帮助。2 CT／CTA的三维重建可以真实反应颅骨与颅内血管组织的解剖学情况，为手术前模拟锁孔手术入路以感觉手术中可能存在的困难与限制性因素，选择最佳的入路、术中定位、术中颅底骨性阻挡物磨除的大小、范围等解剖学方面限制性因素的处理及颅底解剖教学提供帮助。3非定型锁孔手术选用合适的病例后，有开颅微创、手术操作方便、术后恢复快等优点。结合简易CT、立体定向和神经导航引导下的定位能达到病变定位准确，使手术操作精确，并发症低，全切除率高。4尽管锁孔手术有开颅微创、美容、术后恢复快等优点，但在风险低者中，动脉瘤渗漏和破裂的风险仍然不能忽视。当动脉瘤需多角度的夹闭或控制出血时，“锁状”骨孔可能成为明显的限制。出现瘤颈破裂等情况时，处理不当可能会导致严重后果。5在手术微创的原则下，不同类型的高血压脑出血采取不同的微创手术方法对高血压脑出血的治疗结果起到关键作用。