论文部分内容阅读
目前在全世界,接受血液透析的终末期肾病患者大部分以自体动静脉内瘘（Autologous arteriovenous fistula,AVF）为首选通路,AVF具有建立相对简单、成本低廉、血流量充足、长期通畅率较高和低并发症的特点。尽管AVF较其他通路存在较多的优势,但维持AVF长期通畅方面依旧存在许多困难。随着血透通路使用年限延长、血流动力学改变、反复穿刺、穿刺后压迫及手术干预次数增加,导致狭窄和血栓形成几率不断增加。其中狭窄是导致通路失功,影响资源利用的主要原因,甚至需要重新建立通路或放置新的临时导管以及随后放置新的永久性通道。许多人由于反复狭窄形成、既往失败或其他问题而导致透析通路的耗竭,挽救、维持稳定的血液透析通路对于延长患者生存周期及生活质量具有重要意义。血液透析通路的经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty,PTA）自20世纪80年代被首次提出以来,它已历经40余年发展,提供了一种替代手术修复（跳跃移植物、移植物插入、静脉补片血管成形术和开放性血栓切除术）的全新方法,具有住院时间短、创伤小、恢复快、手术成功率高的诸多优点。PTA已被证明可以延长AVF的使用寿命。PTA保留了有限的血管资料,减少血管的消耗,延长通路的使用寿命,内瘘狭窄的治疗方式已经从自体动静脉瘘血管重建术逐渐被腔内治疗取代。PTA治疗具有创伤小、失血少、手术时间短、恢复快、即时疗效显著、成功率高、重复性高等优势,而目前发展迅速的超声引导PTA更是消除了造影剂、X射线对患者及医务工作者的伤害,并取得不错效果,但B超引导也有其局限性,直观性较数字减影血管造影（Digital subtraction angiography DSA）差,两者皆有利弊;超声或DSA引导下PTA均可行,可根据患者病变情况和医生自身技术条件酌情选择。PTA已经成为自体动静脉内瘘狭窄的首选治疗方式,目前在我国已经得到广泛认可及应用。球囊扩张术治疗AVF狭窄手术成功率及近期疗效显著,但远期疗效有待提高,远期易发生再狭窄,最终必然会走向失功,随着介入治疗理念的发展,介入治疗技术的不断提升,相关理论机制的不但明确,争对患者狭窄情况的不同,不少学者提出了按需要选用球囊,如药物球囊、切割球囊,以便更好地治疗狭窄,维持更高的通畅率。目前有许多研究证实,新型球囊的应用明显可以提高内瘘的通畅率,一定程度减低通路的再狭窄发生率,同时许多与PTA技术相关变量的潜在影响,如球囊尺寸、充气压力和球囊扩张时长以及充气次数,在很大程度上仍未确定。随着对内瘘狭窄机制研究的不断深入,PTA耗材及手术技术的不断进步与成熟,PTA治疗动静脉内瘘狭窄的远期预后也将不断改善与提高。目的本研究拟探讨经皮球囊扩张成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄的临床疗效;比较不同时长的球囊扩张对临床疗效的影响,分析优劣势,总结经验,探索最佳球囊扩张时长,提高手术成功率,延长通路使用时间。方法收集我院2020年3月至2021年3月接受经皮球囊扩张成形术治疗AVF狭窄患者资料,共106例患者,分析比较不同时长的球囊扩张对于手术成功率、术后通畅率、术后并发症的影响,探索球囊扩张的最佳时长。结果1.符合纳入标准的共106例患者,患者平均年龄61.18±8.93岁,其中男性占59.43%。原发病中最常见肾脏疾病（慢性肾小球肾炎、肾结石、多囊肾等）43.40%、糖尿病29.25%、高血压14.15%、慢性肾盂肾炎7.55%、其他5.66%;狭窄多位于吻合口及相邻静脉57.55%（61/106）,穿刺处34.91%（37/106）,内瘘静脉汇入深静脉5.66%（6/106）,供血动脉1.89%（2/106）;平均病变长度为11.35±4.20 mm;透析时间1～11年不等,内瘘使用时间3月～10年,平均45.47±9.99月;手术入路上肢静脉入路73.58%（78/106）,肱动脉入路14.15%（15/106）,股静脉入路6.60%（7/106）,多入路5.66%（6/106）。2.106例患者手术,手术成功98例,成功率92.45%。顺行或逆行穿刺通过通路狭窄闭塞段,给予球囊扩张,扩张后造影结果显示狭窄段明显改善或消失,瘘管直径恢复正常或残存狭窄＜20%。球囊扩张后透析血流量明显增加及静脉压力明显降低,与术前比较差异有统计学意义。3.106例患者术后围手术期内随访,无失访病例,期间有2例患者出现并发症,分别为出血、血肿,但程度较轻,未行特殊干预,未影响血透通路的通畅性,总并发症发生率1.9%。4.术后无失访病例,术后3个月、6个月和12个月的初级通畅率分别90.82%、82.65%、68.37%。术后3个月、6个月和12个月的次级通畅率分别为97.96%、92.86%、89.80%。术后6个月有两例患者死亡,分别因为慢性心力衰竭急性加重、主动脉夹层破裂;术后12个月增加六例患者死亡,三例死于心脏疾病,一例死于重症肺炎呼吸衰竭,一例死于脓毒血症,一例死于消化道大出血,术后3个月、6个月和12个月随访生存率分别为100%、97.96%、91.84%。5.30s组31例,60s组38例,90s组37例,三组的技术成功率分别为83.87%、94.74%和97.30%（P=0.044）,有统计学意义;三组术后3个月、6个月及12个月随访通畅率分别77.42%、86.84%、86.49%,74.19%、78.95%、75.68%,64.52%、65.79%、59.46%。结论1.PTA治疗AVF狭窄具有即时通畅率高,创伤小、简便、安全、即时疗效显著、并发症少、可保留有限血管资源、重复性高等优势。2.PTA术可有效的治疗AVF狭窄,保持AVF透析通路的通畅,然而必须通过经常反复的PTA才能保持长期的通畅。3.更长的球囊充气时间提高了PTA手术的技术成功率,更长的球扩时间显示了更高的短期通畅率,但远期通畅率并无明显差异。