第一部分骶管囊肿(Tarlov囊肿)的手术治疗目的本研究旨在呈现开放性骶椎椎板切除减压、囊壁切开、活体肌瓣填塞治疗骶管囊肿的更多细节,临床评估该术式的疗效,并进一步明确本病的外科治疗指征,针对目前临床上对于该病的临床特点、诊断标准、治疗手段及预后并未达成共识,进一步明确探讨本病的外科治疗策略。方法本研究选择就诊于兰大二院骨科医院的症状性骶管囊肿患者,时间范围在2010年1月-2015年12月之间,共纳入了27例病例,年龄范围2岁-88岁(平均值40.6岁),其中男性患者8例(29.6%),女性19例(70.4%)。所有纳入研究的患者需经历全面的体格检查,详细记录患者临床表现如骶髂关节痛、放射痛、腰痛、会阴区痛、运动缺失、感觉丧失、尿失禁、大便失禁、治疗史等,并明确患者是否合并有腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄等其他症状相关性疾病及隐性脊柱裂或者脊柱侧弯等先天性疾病。影像学评估包括腰骶椎正侧位平片、腰骶段计算机断层扫描(CT)及核磁共振成像(MRI),脊髓造影和CT脊髓成像虽然有助于确定交通孔的位置,但其为侵入性有创检查,所有患者并未实施,并详细记录患者囊肿的体积及交通孔的情况。给予所有纳入研究的患者实施椎板切除减压、囊壁切开引流、带蒂活体竖脊肌瓣充分填塞治疗。术后详细记录患者症状缓解情况,接受治疗的患者均需3个月、6个月、12个月的随访,随访期间主要记录患者症状改善情况。结果1.所有患者经治疗后,术前症状改善明显,尤其是术前主诉为腰背痛的患者症状缓解更为显著,而主诉为下肢麻木无力及会阴区感觉障碍或膀胱直肠功能缺失的患者症状缓解相对欠佳。其中80.7%的患者(21/26)术后症状完全缓解,11.5%(3/26)症状部分改善,7.7%(2/26)病情无变化。其中有1例患者术中发现病损处骨质及周围软组织侵蚀严重,切去标本后送冰冻切片,结果提示为骨盆恶性肿瘤转移,列为失访病人,未接受后续研究和随访。结论1.骶椎椎板切除减压,囊壁切开引流,旋转竖脊肌瓣填塞治疗骶管囊肿症状缓解率高,术后不易复发,并发症少,是一种可供选择的良好的外科治疗策略。2.临床上对于主诉腰背部疼痛、会阴区麻木、大小便功能障碍及双下肢放射痛等的患者,若影像学检查提示囊肿≥1.0cm,无论是否合并其他症状相关性疾病,均需手术处理囊肿病变。第二部分骶管囊肿发病机制的探讨目的针对目前骶管囊肿发病机制不明确的特点,在前人各类猜想的基础上,本研究进一步探讨该病的发病机制。从神经电生理的角度探讨该病的手术策略。方法术中取纳入研究的患者的少量囊壁及囊液标本进行组织病理学检查、PCR及免疫组织化学检查,探究囊壁的组织细胞学成分以及囊液的来源。从所有患者中选择了随机6例病例,编号分别为2,3,6,15,16,25,在手术治疗前给予实施腓肠神经、腓浅及腓深神经的感觉神经动作电位(SNAP)及运动神经传导速度(NCV)检测,检测结果记录于表6,实施操作前取得患者知情同意。结果1.囊壁标本H-E染色后,镜下未发现有神经组织的存在,仅仅观察到薄层玻变的胶原纤维,局部有出血,内衬单层扁平上皮细胞,与正常硬脊膜组织对照后表明骶管囊肿的囊壁并非来源于脊髓硬脊膜。囊液细胞学检查提示为正常脑脊液。2.免疫荧光检测S-100及神经胶质纤维丝氨酸酸性蛋白,反应呈阴性。3.随机患者腓肠神经、腓浅及腓深神经的感觉神经动作电位(SNAP)振幅及运动神经传导速度(NCV)手术前后变化明显,且术前SNAP、NCV与患者疾病的相符率极高,几乎为100%。结论1.骶管囊肿的发生并非来自脊髓硬脊膜的先天发育异常,而是发生于骶管内马尾神经周围,为马尾神经束表面的束膜样结构扩张所致,这一过程多与腰骶部外伤或者邻近组织的手术操作引起的神经束膜表面的毛细血管破裂出血密切相关,而综合来看,症状性骶管囊肿的发病机制可能是多种因素共同作用的结果,其中创伤因素至关重要。2.骶管囊肿随着疾病的进展将逐渐影响相关神经纤维的感觉神经动作电位振幅及运动神经传导速度,造成受累神经根的器质性病变,且这一表现与患者疾病相符率很高,而术后可通过此项检查观察到神经功能恢复的情况,因此本研究认为可将此项检查作为治疗本病的更为客观的手术指征。