研究背景与目的:内窥镜鼻窦手术特点是手术部位毗邻颅底重要神经结构，操作视野狭小，且局部血运丰富，手术操作刺激容易诱发剧烈的心血管反应引起血流动力学波动，导致术野出血增多，影响术者操作及手术进程。内窥镜鼻窦手术麻醉需要维持充分的镇静与镇痛，有效抑制气管插管、手术操作及气管拔管的刺激，平稳过渡麻醉复苏期，保证围术期血流动力学平稳。　　丙泊酚联合瑞芬太尼TCI麻醉是内窥镜鼻窦手术常用的麻醉方式，能实现迅速麻醉诱导，提供足够的镇静镇痛深度抑制伤害性刺激，术后快速复苏。但由于常用的TCI药代学参数与国人情况不匹配，缺乏客观的反馈调节机制，不能及时根据手术刺激调整麻醉深度，术中往往出现血流动力学波动明显，难以做到个体化的精确麻醉管理。　　右美托咪定（Dex）是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，有镇静、抗焦虑、镇痛、抗伤害性刺激及神经保护的作用。能维持一定的镇静水平，减少术中其他麻醉药用量，保证血流动力学稳定。国内外均有研究显示内窥镜鼻窦手术前单次使用右美托咪定能减少麻醉诱导镇静及镇痛药物用量，还可以减轻气管插管及手术伤害性应激，但不足以在术中及复苏期持续提供一个稳定有效的辅助镇静镇痛作用，本研究拟观察术中持续输注不同剂量右美托咪定对内窥镜鼻窦手术患者术中血流动力学变化、丙泊酚与瑞芬太尼用量、麻醉复苏质量的影响，评价其临床应用的安全性与有效性，并探讨右美托咪定的合理应用。　　资料与方法:　　一般资料:选取该院2014年6月至2015年3月择期全麻内窥镜鼻窦手术成年患者60例，年龄65岁以下，ASAⅠ-Ⅱ级；无高血压、糖尿病和心脑肺等疾患，无明显肝肾功能异常，术前各项检查无明显特殊。　　病例分组:60例患者随机分为右美托咪定0.2μg/kg/h输注组（D1组）、右美托咪定0.5μg/kg/h输注组（D2组）和对照组（C组），每组20例。D1、D2组均于麻醉诱导开始前15min静脉注射负荷剂量右美托咪定0.5μg/kg，10min缓慢泵注完，之后D1组以0.2μg/k g/h维持至手术结束时停止；D2组则以0.5μg/kg/h维持至手术结束时停止；C组则给予同等速率生理盐水泵注。　　麻醉方法:所有患者入手术室后开放上肢静脉通道。多功能麻醉监护仪监测心电图（ECG）、无创血压(NBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳分压（ PETCO2），连接麻醉脑电意识仪监测Narcotrend指数。三组患者均进行麻醉药物TCI输注，瑞芬太尼目标血浆靶浓度5ng/ml，恢复浓度1ng/ml；丙泊酚目标血浆靶浓度3μg/ml，恢复浓度1μg/ml，当睫毛反射消失时，给予静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg，当NI值少于64，达插管肌松条件后行气管内插管。术中麻醉维持以0.2μg/ml的梯度调节丙泊酚血浆靶控浓度使NI值维持在64-37，当MAP上下波动大于术前基础值30％时静脉注射乌拉地尔5mg或麻黄碱10m g，10min内给药两次MAP不恢复至基础MAP值30%内则增加或减少瑞芬太尼目标血浆靶浓度0.5ng/ml，术中HR小于45次/分，静脉给予阿托品0.3mg，术中HR大于110次/分，静脉给予艾司洛尔20mg。术中间断追加罗库溴铵维持肌松。手术结束时停用丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定输注，予芬太尼1ug/kg静脉注射术后镇痛。　　麻醉恢复室处理:自主呼吸恢复后常规使用新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗残余肌松药作用。当患者自主呼吸潮气量>5ml/kg，呼吸空气血氧饱和度>95%，PETCO2＜45mmHg，吞咽、咳嗽反射恢复良好，循环系统稳定，呼唤可睁眼时清除呼吸道分泌物后拔除气管导管。当患者VAS评分＜4，改良aldrete评分≥9时送返病房。　　观察指标:　　①各组患者性别、年龄、BMI指数、手术时间。②各组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量。③各组患者输注负荷量右美托咪定前(T0)、输注完负荷量右美托咪定后(T1)、诱导后气管插管前(T2)、气管插管后即刻(T3)、气管插管后5分钟(T4)、手术开始后30 min(T5)、手术结束时(T6)、气管拔管时(T7)各时间点的SBP、DBP、HR、NI。④手术开始后30min、开始后60min两个时间点Boezaart术野质量评分法。⑤各组患者手术结束后自主呼吸恢复时间、睁眼时间及气管拔管时间；各组患者气管拔管时(T7)、拔管后10min(T8)、拔管后30min(T9)各时间点的Ricker镇静-躁动评分（SAS）和躁动评分（EA）。评估患者T8、T9两个时间点的口述疼痛描绘评分(VRS)。⑥各组患者麻醉复苏期不良事件发生的次数(包括恶心呕吐、寒颤、呼吸抑制)。　　采用SPSS19.0统计软件进行数据处理与分析，计量资料数据以(x±s)表示，计数资料数据以中位数(M)和四分位数范围(IQR)表示。计量资料组间比较采用LSD检验；组内比较采用重复测量设计方差分析。各种评分资料组间比较采用Kruskal-统计学处理Wallis法检验，组内比较采用Friedman法检验。计数资料比较采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。　　结果:　　1.一般情况三组患者性别构成、年龄、BMI指数及手术时间等组间比较差异无统计学意义。　　2.麻醉药用量术中丙泊酚用量C组为（733.2±122.6）mg，D1组为（658.6±112.4）mg，D2组为（583.9±101.9）mg，三组患者术中丙泊酚用量组间比较差异均有统计学意义。术中瑞芬太尼用量C组为（1767.7±267.7）μg，D1组为（1690.9±245.8）μg，D2组为（1534.65±212.3）μg，D2组瑞芬太尼用量明显少于D1组及C组。　　3.三组患者T0时间点SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义；D1、D2组在T3、T4、T5、T6、T7时间点的SBP、DBP、HR较C组均明显降低；D2组患者在T7时间点SBP、DBP、HR亦明显低于D1组；C组患者在T3、T7时间点SBP、DBP较T0时间点明显升高。三组患者T0时间点NI比较差异无统计学意义；D1、D2组在T1、T3时间点NI较C组明显降低；其余时间点比较差异无统计学意义。　　4.术野质量比较手术开始后30min时间点D1、D2组的Boezaart评分明显低于C组，手术开始后60min时间点D2组的Boezaart评分明显低于C组。　　5.麻醉苏醒质量比较三组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、气管拔管时间比较差异无统计学意义，T7时间点D2组患者SAS、EA评分低于C组，T7时间点D1组患者与C组SAS、EA评分无差异，三组患者在T8、T9时间点SA S、EA、VRS评分差异无统计学意义。D2组患者恶心呕吐、寒颤的发生率少于C组，D1组与C组不良反应发生率比较差异无统计学意义，三组无发生呼吸抑制。　　结论:麻醉前给予0.5μg/kg负荷剂量后持续输注0.5μg/kg/h右美托咪定，能为内窥镜鼻窦手术提供更好的术野质量，减少术中丙泊酚及瑞芬太尼用量，有利于抑制气管插管、手术操作、气管拔管等伤害性刺激，维持血流动力学平稳，减少复苏期躁动，并不延长麻醉复苏时间。