[背景]乙肝病毒(Hepatitis B Virus, HBV)感染是危害居民身心健康的重大公共卫生问题之一,HBV感染容易慢性化,最终可能转变为肝硬化和肝癌,疾病负担非常沉重。我国为乙肝高流行区,乙肝病毒表面抗原(Hepatitis B Surface Antigen, HBsAg)携带率一直处于比较高的水平,每年乙肝报告数居各种法定报告传染病前列。HBV感染一旦慢性化,人体很难将病毒彻底清除,大部分人为终身携带,因此,降低HBV新发感染率是我国乙肝防控的重要措施之一。接种乙肝疫苗是保护易感人群、预防HBV感染最经济、最有效的措施。我国经过长期实施新生儿乙肝疫苗免疫策略,人群HBsAg携带率下降明显,尤其是15岁以下儿童下降更为明显。随着我国儿童HBV感染得到有效控制,成人乙肝防控逐渐被重视,但目前我国从国家层面尚无完善的成人乙肝疫苗免疫策略。监测系统数据表明,我国乙型病毒性肝炎新发病例以成年人为主,因此,尽快制定和完善成年人群乙肝疫苗免疫策略,开展成年人乙肝疫苗接种,成为进一步降低我国乙肝发病率和HBsAg携带率的重要措施。乙肝疫苗免疫接种后产生免疫应答的人群可能会随着时间的推移,抗体水平逐渐衰减,今后是否需要以及何时开展乙肝疫苗加强免疫,一直是学者研究和基层工作人员所关注的重要课题。开展成人乙肝疫苗初次免疫(初免)后随访观察,分析其免疫持久性效果,对于制定和完善成人乙肝疫苗免疫策略具有重要的理论和实际意义。[研究目的]1.比较成人乙肝疫苗初免后不同免疫应答队列人群免后5年抗体阳性率、抗体水平和突破性感染率及其影响因素,探讨乙肝疫苗接种5年后特异性体液免疫随时间的变化趋势及其影响因素。2.比较成人不同种类乙肝疫苗初免后1个月和5年时抗体阳性率、抗体水平和突破性感染率及其影响因素,探讨乙肝疫苗接种后特异性体液免疫随时间的变化趋势及其影响因素。3.综合以上研究和分析,分析成人乙肝疫苗初免后长期免疫效果及其影响因素,探讨成人乙肝疫苗免疫产生正常应答后是否需要加强免疫,并提出加强免疫接种建议。[研究方法]2009年,在“十一五”国家科技重大专项《我国乙型肝炎免疫预防策略研究》(2008ZX10002-001)的支持下,课题组按照整群随机抽样的原则,在山东省章丘市选择人口流动性不大、过去未开展过成人乙肝疫苗群体接种的三个镇79个村作为研究现场,选取24 237名18～49岁成年人群作为研究对象。经过问卷调查并采集静脉血,检测乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒表面抗体(抗-HBs)和乙肝病毒核心抗体(抗-HBc),以三项均为阴性者作为受试对象,以村为单位采用整群随机抽样的方法,将受试对象分为四组,按照“0-1-6”免疫程序接种不同种类的乙肝疫苗并完成免后抗体检测,并对初免后低无应答者用不同种类的乙肝疫苗进行再免并完成再免后抗体检测。根据初筛以及乙肝疫苗初免和再免后实验室检测结果,将受试对象分为4个观察队列,即初免高应答组(队列1)、初免正常应答组(队列2)、初免无应答再免组(队列3)、初免低应答再免组(队列4),每组人数为1000～3000人。本研究即是完成对上述4个队列人群乙肝疫苗初免后5年免疫持久性的随访观察。本次随访在征得所有随访研究对象知情同意的前提下,开展问卷调查并对所有调查对象采集静脉血,完成抗-HBs和抗-HBc检测,抗-HBs阴性者检测]HBsAg。通过对随访结果的分析,综合评价不同队列人群接种乙肝疫苗后的长期免疫持久性效果。初免前筛选受试对象时血标本实验室检测采用酶联免疫吸附法(ELISA),接种乙肝疫苗后血标本实验室检测采用化学发光微粒子免疫分析法(CMIA) 。数据录入采用EPI DATA数据库,使用SPSS.STATA等软件进行数据统计分析。不同组间率的比较采用χ2检验；不同组间几何平均浓度(GMC)比较采用正态分布计量资料的t检测、u检验、单因素方差分析；随访抗体阳性率(指随访时抗-HBs≥10mIU/mL者所占比例)和GMC(几何平均浓度)以及突破性感染率(观察对象中HBsAg和/或抗-HBc阳性数所占比例)影响因素分析,分别以年龄、性别、初次免疫乙肝疫苗种类、GMC水平等为因变量,采用多因素logistic回归模型和多因素线性回归模型进行分析。[主要结果]1.随访抗体阳性率：4个初免应答组共随访2787人,其中抗-HBs阳性(≥10mIU/mL)者1943人,阳性率为69.72%,初免5年后随访比初免或再免1月后(T1)(87.23%,2431/2787)下降17.51%,其中初免高应答组、正常应答组、低应答再免组和无应答再免组随访抗体阳性率分别为73.06%、73.61%、66.16%、55.90%,初免正常应答组最高,无应答再免组最低,4个组抗体阳性率差异有统计学意义(χ2=46.937,P<0.001)。2.随访GMC：初免高应答组、正常应答组、低应答再免组和无应答再免组5年后随访抗体GMC分别为35.84mIU/mL(95%CI:32.80～40.04)、34.40mIU/mL (95%CI:29.79～38.90)、27.70mIU/mL (95%CI:23.13-33.18)、 15.03mIU/mL (95%CI:12.22-18.49),其中初免高应答组最高,无应答再免组最低,差异具有显著的统计学意义(F=283.506,P<0.001)。3.随访抗体阳性率和GMC影响因素分析：4个组随访对象抗体阳性率均随初免或再免抗体水平的升高而升高(P<0.05)。初免高应答和正常应答、无应答再免组人群随访抗体GMC均随初免或再免抗体水平的升高而升高(P<0.05),其中无应答人群再免抗体水平对随访抗体GMC的影响更大；低应答再免组人群随访抗体GMC随再免抗体水平的升高而升高(P<0.05),与初免抗体水平无关(P>0.05)。高应答和正常应答组、低应答组随访抗体阳性率和GMC初免20μg中国仓鼠卵巢细胞基因重组乙肝疫苗(HepB-CHO)组均高于其它疫苗组(P<0.05),无应答组随访发现抗体GMC 20μg HepB-CHO疫苗组高于其它疫苗组(P<0.05)；低应答组随访抗体GMC再免20μg酿酒酵母基因重组乙肝疫苗(HepB-SC)组高于其它疫苗组(P<0.05),但无应答组抗体阳性率和GMC、低应答组抗体阳性率均与再免疫苗种类无关(P>0.05)。低应答再免组抗体阳性率和GMC与体重指数(BMI)有关(P<0.05),即体重正常者高于肥胖者,但其他随访组没有该发现；高应答和正常应答组GMC与初免年龄有关(P<0.05),但抗体阳性率与初免年龄无关(P>0.05),低应答和无应答再免人群随访抗体阳性率和GMC均与初免年龄无关(P>0.05),所有随访组人群均未发现性别、BMI、吸烟史、饮酒史等因素与随访人群抗体持久性有关(P>0.05)。4.随访突破性感染率：2787名随访对象中,发生突破性感染175例,突破性感染率为6.28%,具体为初免高应答和正常应答组2.55%(74例),低应答再免组11.72%(62例),无应答再免组10.96%(39例)。初免无应答再免组、低应答再免组突破性感染率高于初免正常应答和高应答组,差异有统计学意义(χ2=58.28,P<0.001)。5.突破性感染影响因素分析：正常应答和高应答、无应答再免组人群突破性感染率与初免年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、初免疫苗种类、再免疫苗种类等因素均无关(P>0.05)；低应答再免组突破性感染率与初免疫苗种类、再免疫苗种类、BMI等因素均有关(P<0.05),初免疫苗20μg HepB-CHO组高于20μg HepB-SC组,再免疫苗HepB-CHO组高于HepB-SC组和20μgHepB-SC组,体重过轻和正常者高于肥胖者。乙肝疫苗免疫后抗-HBs水平越高,突破性感染率越低,初免后高应答和正常应答者突破性感染率主要受初免后抗体水平的影响,而低应答和无应答再免人群则主要受再免抗体水平的影响。[主要结论]1.不同乙肝疫苗初免抗体应答成人队列接种乙肝疫苗5年后抗体阳性率仍能保持在55%-75%,抗体阳性率比较高；但抗体GMC下降幅度很大,71.55%的随访对象GMC降到100mlU/ml以下,30.28%的随访对象GMC降到1OmlU/ml以下,不同队列人群抗体GMC比初免或再免时下降幅度均达到了90%以上。随访人群抗体滴度的大幅下降增加了突破性感染的风险。2.总体来说,20μg乙肝疫苗刺激机体产生的抗体持久性优于10μg乙肝疫苗,尤其是初免疫苗种类对抗体持久性的影响更大。3.初免和再免抗体水平越高的人群,抗体持久性越好；初免低无应答者,再免抗体水平比初免抗体水平对随访对象抗体持久性的影响更大。4.初免、再免后抗体水平越高的人群,随访突破性感染率越低；初免低无应答者,再免抗体水平比初免抗体水平对突破性感染率的影响更大。5.本研究尚未发现随访抗体水平和突破性感染率与随访对象性别、吸烟史、饮酒史等因素有关。[主要建议]1.鉴于成年人乙肝疫苗初免后低无应答者3剂次再免后有较好的抗体持久性,成年人乙肝疫苗初免无应答和低应答者可再接种3剂次乙肝疫苗或选择接种更高剂量的乙肝疫苗。2.鉴于初免20μg乙肝疫苗接种后产生的抗体阳性率和GMC较高,持久性也较好,建议成年使用20μg乙肝疫苗进行初次免疫。3.建议成年人群尤其是有特殊暴露风险的重点人群,如手术室、实验室等经常接触血液的人、肾透析人群、HBV慢性感染者家属等,在乙肝疫苗初免后每3-5年复查1次,抗体消失或滴度低于100mlU/mL者可加强1剂次乙肝疫苗；其中初免或再免后抗体水平较低的人群可适当缩短复查和接种加强剂次的年限,以防止突破性感染的发生。4.根据包括本研究结果在内的国内外研究结果,建议在国家层面制订完整的成人乙肝疫苗免疫策略。