随着交通建筑业的快速发展,各种类型的创伤病人呈逐年上升,尤其是胸部创伤增多和加重趋势更为明显。在创伤(trauma)各类患者中,胸部创伤是患者致残和致死的主要原因之一,据统计分析表明因创伤而致残和致死的原因中,胸部创伤居第二位,仅次于颅脑创伤。而胸部创伤中最常见的是肋骨骨折(Rib fractures),约占闭合性胸部创伤85%。常见的致伤原因有道路交通伤、高处坠落伤、挤压伤、跌倒伤、重物砸伤等直接暴力伤。由于肋骨骨折后共存的病理生理常常被忽视或低估,因多发肋骨骨折后胸壁稳定性下降,无法支撑正常胸廓完整性、尤其是连枷胸多发肋骨骨折后反常呼吸,严重影响患者呼吸及循环功能导致呼吸循环发生一系列的病理生改变,重者威胁患者的生命,临床上救治此类患者面临的诸多挑战。因肋骨骨折及周围组织损伤可导致剧烈疼痛,使患者放射性保护功能,不敢用力深呼吸,呼吸肌舒缩功能限制、呈痉挛状态,引发肺部通气量及换气下降,容易形成限制性的肺功能不全甚至肺不张,最终导致氧合水平下降发生低氧血症。尤其在严重型多发肋骨骨折连枷胸浮动胸壁形成后,在吸气时浮动区内陷,胸廓容积下降,胸内负压也发生下降,伤侧肺不张,导致纵隔的摆动,最终影响到健侧肺,使双肺均不能有效地扩胀,肺活量减少及潮气量明显降低,肺顺应性减弱, 引起呼吸功能受损；在合并肺损伤时肺泡表面活性物质生成的减少也参与了肺功能减退,造成更为严重的通气功能障碍。当连枷胸合并有肺损伤后患者发生呼吸困难、呼吸衰竭、循环受伤的可能性更大,其现有的病理生理原因有以下：(1)肺损伤后肺毛细血管壁损伤,使得肺泡毛细血管通透性增加,血管内液外移、在损伤的肺泡局部及其周围肺组织中引起更广泛的水肿；(2)患者呼吸困难、难于维持氧分压正常水平,导致缺氧、引起肺微血管收缩,肺小动脉阻力升高,形成肺部血流减少；(3)肺挫伤区域的肺泡表面Ⅱ型细胞分泌的活性物质减少,使肺顺应性下降,肺通气／血流比值失衡,肺不张,加重缺氧和二氧化碳潴留。过去大多数外科医生对肋骨骨折甚至连枷胸患者很多都采用保守治疗方式,常用的保守治疗方式包括：患者卧床休息、镇静或镇痛治疗、外固定带或外固定牵引、预防肺部感染、激素治疗、呼吸机辅助通气等。尽管部分的肋骨骨折患者可通过保守治疗治愈。但是对于多发性肋骨骨折患者,尤其在肋骨骨折数多,骨折存在明显移位,同时合并有胸内外脏器损伤时,如中大量血胸、气胸、肺挫伤、支气管断裂等存在诸多的局限性。如采用保守治疗后,患者因疼痛不敢过早下床活动,需长时间卧床、镇痛药使用时间长、需要家人或陪护人员长时间的照顾生活,部分年龄大患者因长期躺床导致褥疮、肺部感染、机体免疫力抵抗力下降,恢复正常工作时间也较长,因长时间的康复而影响工作及家庭经济收入。临床研究表明：部分多发性肋骨骨折未出现连枷胸患者,在保守治疗过程中最初可能因骨折处剧烈疼痛肌肉正处于痉挛状态,患者呼吸活动度不大,待肌肉痉挛过后肌纤维慢慢舒张,呼吸肌活动度加大,骨折移位加重、出现不稳定反常呼吸而形成连枷胸。同时,多发肋骨骨折后患者因胸部疼痛无法用尽咳嗽、咳痰、无法清除气道分泌物、导致分泌物聚积,易引起肺炎及肺不张等并发症；另外,骨折端因固定不牢固发生移位或扦插容易损伤肋间神经血管、严重者损伤胸膜、肺部组织及心脏大血管,引发伤后肋间神经痛、气胸或血胸的进行性加重；即使在骨折恢复过程中因胸壁不稳定仍会出现骨折端再次移位,出现胸腔容量减少、胸廓畸形、胸膜粘连、肺不张和肺功能下降；或后期常常会因为气候或气压改变而出现不同程度的主观疼痛症状。这些保守治疗的不足问题使我们一直在找寻更好的办法来解决。尽管外科医生努力的探索不同手术方法及各种固定方式对多发肋骨骨折进行手术治疗已经超过50多年历史,然而就肋骨骨折的手术适应症仍未统一,手术固定方式上也存在很多争议。随着医学科学技术发展及骨科手术内固定材料、器械的开发和应用,手术医生经验的不断积累,内固定在肋骨骨折的治疗中获得了良好的疗效,尤其手术治疗多发性肋骨骨折所致的连枷胸已经成为研究热点并阐述在临床中获益,但对于相对稳定的多发性肋骨骨折,即非连枷胸患者是否选择保守治疗方式还是手术治疗,仍然争论不断。据美国一项对不同领域的外科医生调查报道显示：238位创伤外科医生中82%同意对多发肋骨骨折内固定治疗,在97位骨科创伤科医生中66%同意在有合适的适应症下进行手术治疗,对其手术治疗持相对保守态度；70位胸外科医生中71%同意对患者有选择性的进行手术干预治疗；而在不分专业随机调查仅22%的医生同意对连枷胸患者行手术治疗,对于其他形式的肋骨骨折手术治疗持反对意见。尽管肋骨骨折手术治疗及各种的固定材料的文献报道有很多、尤其是连枷胸、并阐述其有效性；但绝大数为病例分析、经验介绍；关于手术治疗与非手术治疗两种方法疗效的系统性比较研究报道甚少,且样本数量报道的不多。为了能更好的客观的评价内固定手术比传统的非手术治疗更有利于多发性肋骨骨折患者恢复,本研究将进一步对多发性肋骨骨折分类对比,依据是否合并有胸壁的不稳定及反常呼吸活动分成连枷胸和非连枷胸,并将各自的手术治疗组与非手术治疗组各不同的临床治疗效果进行多方面综合分析比较,能更好的在临床为多发性肋骨骨折的手术内固定治疗提供理论依据及指导方向。第一章 内固定治疗连枷胸多发性肋骨骨折的临床研究目的连枷胸(flail chest)是由严重的闭合性胸部创伤后导致的一侧胸壁或两侧胸壁多根(≥4根)多处(≥2处)的肋骨骨折,其局部胸壁失去肋骨支撑而软化,胸廓的失去其完整性,出现与正常呼吸相反的现象,在吸气时软化区胸壁出现内陷,呼气时软化区胸壁出现外突的现象,严重的影响患者的呼吸功能及循环功能不稳定,并引发一系列的呼吸循环病理生理改变,危及患者的生命。由于连枷胸的危害性大,对连枷胸的治疗一直以来争议不断,然而随着外科技术与固定材料的不断发展,近来国外许多学者提出对连枷胸患者选择性的行手术内固定,固定移位及不稳定的肋骨骨折,恢复胸壁稳定性及完整性,避免恢复后期患者发生慢性疼痛、胸廓畸形、及肺功能受损的后遗症；目前未见有系统性对手术治疗与非手术治疗两种方法具体疗效的进行比较研究。本研究则通过对福建省立医院急救中心外科及重症外科49例连枷胸患者的临床疗效(其中手术26例、非手术23例)进行多方面回顾性分析：将手术治疗组与非手术治疗组各不同的临床治疗效果进行多方面综合分析比较,能更好的在临床为多发性肋骨骨折连枷胸的手术内固定治疗提供理论依据及指导方向。方法回顾分析福建省立医院福建省急救中心外科2010年9月至2015年3月收治的多发性肋骨骨折连枷胸手术治疗26例与2007年5月至2010年8月收治的多发性肋骨骨折连枷胸手术23例非手术治疗进行回顾性对比分析。纳入标准：所有病例符合连枷胸诊断标准：闭合性胸部创伤后所致的一侧或两侧胸壁多根多处的肋骨骨折,局部胸壁失去肋骨支撑而软化,胸廓的完整性丧失,出现与正常呼吸相反的现象,在吸气时软化区胸壁出现内陷,呼气时软化区胸壁出现外突的现象；三维CT确诊为单侧或双侧多根多处肋骨骨折,骨折数≥4根,骨折断端完全错位的肋骨骨折数≥2根；有完整病例资料及随访资料者。排除标准：合并颅脑外伤伴有意识障碍、因心肺功能不全无法行全麻、合并有颈椎严重损伤伴呼吸功能不全、既往有胸廓畸形、肾功能不全、脑血管疾病后遗症、出血性疾病等；无完整病例资料及随访；未有连枷胸及反常呼吸者。保守治疗：弹性胸围外固定,镇痛,气管切开、机械通气、预防肺部感染、合并胸腔积血积气者,可行胸腔穿刺或行胸腔闭式引流术等。手术治疗：为了尽可能的减少手术带来的损伤,为设计手术入路切口需要,我们根据影像学资料将骨折部位分为四个断段：即肋软骨段(包括胸骨)、前段为从锁骨中线至腋前线、外侧段为腋前线至腋后线、背段为后正中线至腋后线：依据上述不同分段来设计手术切口减少组织损伤。进入肌层后,沿各肋间肌肌纤维走行方向钝性分离切开,并充分保护好骨折的端的骨膜,仅做少许的分离暴露,小心分离骨膜,对肋骨上下缘尽量的不分离,尤其在下缘部分、避免伤及肋间动脉、神经。用AO1/3管型板或重建板固定肋骨,术毕依据血气胸情况安置胸腔闭式引流。所有手术病例术前均与患者及家属详细说明病情及治疗方式,术中及术后的可能发生的情况,以及术后的随访工作配合,签署知情同意书。对两组ICU治疗时间、呼吸机使用时间、气管切开情况、肺部功能恢复情况、胸廓畸形、返回工作时间、死亡情况等进行综合分析比较。结果研究表明手术组较保守组显著减少了机械通气使用时间(3.92±1.09d VS 8.60±1.75d,P=0.034);缩短ICU治疗时间(4.65±1.52d VS8.39±2.33d、P=0.016);气管切开明显减少(26.9±VS 60.9%,P.0.017);术后2--6个月随访呼吸功能严重程度手术组较保守组损伤度明显下降：正常76.9% VS43.5%、轻度损伤19.2%VS 34.8%、中度损伤3.8% VS10.5%、重度损伤0% VS 2.2%；患者胸廓畸形情况手术组较保守组显著降低,其中：优46.1% VS 13%、良38.4% VS 26.1%、可15.4% VS 47.8%、差0%VS13%；6个月后手术组重返日常工作率较保守组高(84.61%VS 56.5%,P=0.03)；手术治疗组死亡1例(死亡原因为严重肺部感染),保守治疗组死亡2例(1例为感染性休克并发多器官衰竭、1例为ARDS),未见手术内固定物松动、断裂、切口无感染现象。结论本研究通过对连枷胸患者的手术组与非手术组治疗效果几个方面进行综合分析比较,手术内固定在减少连枷胸患者机械通气使用时间、缩短ICU治疗时间；减少气管切开；降低术后肺功能损害及胸廓畸形程度低；增加患者重返日常工作等方面作用明显。因此对多发肋骨骨折已形成连枷胸的患者应给予积极的手术内固定,其治疗综合效果优于保守治疗,通过内固定恢复了胸部稳定性,早期纠正了患者反常呼吸,极大的帮助后期的肺功能恢复,并避免了相关并发症的发生、肺部感染、ARDS等,改善患者后期的生活质量、促进患者早日回归到伤前的工作和生活中区,减轻了家庭及社会负担。第二章 内固定治疗连枷胸多发性肋骨骨折的临床研究目的 临床上≥2根肋骨骨折归为多发性助骨骨折(Multiple rib fractures)。多发性肋骨骨折可同时发生于双侧胸壁,也可单侧发生多根肋骨骨折,常常为单段断裂,因其未导致胸壁软化,未发生胸壁浮动伤,我们把此类称为非连枷胸；在胸部钝性伤中此类患者常常就诊门诊而未引起重视,既往多采用保守治疗。然而,近来经过长时间的临床观察部分患者在骨折恢复过程中因相对稳定的胸壁仍会出现骨折端再次移位；存在的问题依然是肋骨骨折断端移位、复位不良,畸形愈合,有些病例出现肋间神经受压迫、导致持续性肋间神经痛,因疼痛无法用尽咳嗽、咳痰、引起肺部感染及肺不张等并发症。这些明显暴露出问题使我们一直在找寻更好的办法来解决保守治疗的不足,但对于非连枷胸的多发性肋骨骨折选择保守治疗方式还是手术治疗,仍然存在诸多的争论,本研究则通过对148例非连枷胸患者的临床疗效(其中手术76例、非手术72例)多方面分析：手术治疗组与非手术治疗组各不同的治疗效果进行综合分析比较,为临床上手术内固定治疗多发性肋骨骨折的非连枷胸提供理论依据及指导方向。方法回顾分析福建省立医院福建省急救中心外科2010年9月至2015年3月收治的多发性肋骨骨折非连枷胸手术治疗76例与2007年5月至2010年8月收治行保守治疗的多发性肋骨骨折非连枷胸72例进行回顾性对比分析。为尽可能满足比较需要,所有病例满足我们拟定的非连枷胸诊断标准：一侧或两侧胸廓≥2根单段的肋骨骨折并未出现胸壁软化及反常呼吸；有完整病例资料及随访资料者,影像学胸部X光片或三维CT确诊为单侧或双侧多根单处肋骨骨折,骨折数≥2根。排除标准：合并颅脑外伤伴有意识障碍、因心肺功能不全无法行全麻、合并有颈椎严重损伤伴呼吸功能不全、既往有胸廓畸形、肾功能不全、脑血管疾病后遗症、出血性疾病等；无完整病例资料及随访；有连枷胸及反常呼吸者。保守治疗：弹性胸围外固定、镇痛、预防肺部感染、合并胸腔积血积气者,可行胸腔穿刺或行胸腔闭式引流术等。为了尽可能的减少手术带来的损伤,为设计手术入路切口需要,我们根据影像学资料将骨折部位分为四个断段：即肋软骨段(包括胸骨)、前段为从锁骨中线至腋前线、外侧段为腋前线至腋后线、背段为后正中线至腋后线：依据上述不同分段骨折为2根的可以做与肋骨走向平行切口,骨折≥3根做纵行手术切口。进入肌层后,沿各肋间肌肌纤维走行方向钝性分离切开,并充分保护好骨折的端的骨膜,仅做少许的分离暴露,小心分离骨膜,对肋骨上下缘尽量的不分离,尤其在下缘部分、避免伤及肋间动脉、神经。用AO1/3管型板或重建板固定肋骨,术毕常规安置胸腔闭式引流。同样,所有手术病例术前均与患者及家属详细说明病情及治疗方式,术中及术后的可能发生的情况,以及术后的随访工作配合,签署知情同意书。对两组住院时间、疼痛评分、返回日常生活时间、骨折愈合情况、肺部感染情况、肺不张情况进行综合分析比较。结果 研究表明手术组较保守组显著减少了住院时间(11.15±2.56d VS 14.88±3.51d、P=0.005);术后2个月随访VAS评分手术组疼痛程度明显低于低于保守治疗P=0.002)；0分无痛(76.3% VS 52.8%)；1-3轻度疼痛(19.7% VS36.1%)；4-6分为中度疼痛(3.9% VS11.1%)；7-10分为重度疼痛(0% VS 0%)；手术组更早的重返日常工作和生活((33.93±9.98 VS 47.90±12.47d, P=0.05))。术后2个月复查X光片手术组总体骨折愈合率均较高, 但手术组优良率比非手术高(p=0.001),两组的优率比(73.7% VS 22.2%),两组的良率比(23.7% VS41.7%),两组的中等率比(2.6% VS 33.3%),两组的差率比(0% VS 2.8%)；手术组肺不张率及肺部感染率低(5.3 VS 15.3%, P=0.04);(3.9 VS 13.9%,0.03)。两组均未发现死亡病例；没有发现切口感染及内固定物松动及断裂。结论 多发性肋骨骨折具有高发生率,虽然部分患者在非手术治疗下可以治愈,但在愈合过程中可能使稳定性向不稳定性的肋骨骨折方向发展,而引起连枷胸,也增加了肺部感染及肺不张几率。通过本研究对非连枷胸患者的手术组与非手术组几个方面进行综合分析比较。我们认为非连枷胸的多发肋骨骨折适宜手术治疗,手术内固定能够减轻患者疼痛程度、VAS评分低、患者能更早恢复日常工作,同时住院时间相对短,降低肺不张及肺部感染发生率,患者能更早恢复日常工作,手术内固定安全牢固,也未发现内固定断裂松动、切口愈合良好、与手术相关并发症少,内固定治疗多发肋骨骨折是临床上一个发展方向和趋势。