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目的:分析膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)经筋分型与中医证型、证素对应关系,观察在脏腑辨证指导下采用经筋通方治疗绝经后妇女KOA经筋病变的临床疗效,进而采用去势大鼠KOA模型模拟绝经后妇女膝关节软骨退变微环境,探讨经筋通方治疗去势大鼠KOA筋骨病变的分子机制。以明确在脏腑辨证指导下采用经筋通方治疗绝经后妇女KOA经筋病变体现治病求本、筋骨并重中医学术思想。方法:选取广州中医药大学第三附属医院门诊绝经后KOA患者,制定选择标准,将符合标准的患者纳入研究,采用脏腑辨证获取中医证型、证素,经筋辨证获取经筋分型,将所获得资料建立数据库,观察经筋分型在中医证型、证素中分布情况,采用SPSS18.0软件进行对应分析研究。将选取的研究对象分为观察组和对照组,观察组口服经筋通方,每天1次,每周6次,2周为1个疗程,连续服用3个疗程,对照组采用经络电针疗法治疗,每2天1次,每周3次,2周为1疗程,连续治疗3个疗程。治疗结束后采用WOMAC、JOA、Lysholm评分评价膝关节功能,采用VAS评分评价疼痛缓解程度,记录治疗期间并发症发生情况,观察两组疗效之间的差异。运用SPSS18.0软件对数据进行统计处理,首先进行方差齐性检验,若方差齐选用独立样本t检验,若方差不齐选用Kruskal-Wallis非参数方差分析,并发症的比较采用χ2检验,疗效比较采用Wilcoxon秩和检验。18只6月龄雌性SD大鼠采用随机数字表法随机分为OVX+KOA组、OVX组和Sham组,每组6只。OVX+KOA组大鼠去势2周后建立KOA模型,OVX组大鼠去势后仅行膝关节脱位处理,Sham组摘除卵巢旁边的脂肪组织和膝关节脱位处理,所有大鼠造模1周后在动物实验跑台跑道中奔跑2周,1.5个月后采用ELISA检测血清E2、COMP含量,采用HE染色观察膝关节软骨和腓肠肌形态学变化。数据的统计与处理采用SPSS18.0软件,首先进行方差齐性检验,若方差齐选用单因素方差分析LSD法,若方差不齐选用Kruskal-Wallis非参数方差分析。72只6月龄雌性SD大鼠采用随机数字表法随机分为假手术组、模型组、经筋通高剂量组、经筋通中剂量组、经筋通低剂量组和阳性对照组,每组12只。OVX+KOA模型建立1周后在动物实验跑台奔跑,同时给予药物干预。经筋通高、中、低剂量组给予经筋通方,阳性对照组给予塞来昔布胶囊。经筋通高剂量组给药剂量为3.80g/100g/d,经筋通中剂量组给药剂量为1.90g/100g/d,经筋通低剂量组给药剂量为0.95g/100g/d,阳性对照组给药剂量为2.06mg/100g/d,假手术组和模型组给予同体积的生理盐水。每天给药1次,每周给药6天,休息1天。每周称1次体重,根据体重调整给药剂量,给药时间持续1.5个月。给药结束后采用ELISA检测血清E2、COMP含量,RT-PCR检测膝关节软骨ERRa、PGC-1a、Sox9、IL-1βmRNA表达,免疫组化检测腓肠肌Ⅱ型胶原表达。数据的统计与处理采用SPSS18.0软件,首先进行方差齐性检验,若方差齐选用单因素方差分析LSD法,若方差不齐选用Kruskal-Wallis非参数方差分析。结果:共有84例绝经后KOA患者符合选择标准纳入研究,其中经筋病变以足阳明经筋为主,其次为足太阳经筋、足三阴经筋和足少阳经筋,所占比例分别为39%、23%、20%及18%;中医证型以瘀血闭阻为主,其次为肝肾亏虚、风寒湿痹和风湿热痹,所占比例为44.45%、30.95%、26.19%及17.86%;中医证型与经筋分型对应分析显示,两者间存在属性关联且有统计学意义(χ2=38.814,P=0.000)。以中医证型与经筋分型点与点的距离观察,足阳明经筋病变和足少阳经筋病变与风寒湿痹、风湿热痹关系密切,足三阴经筋病变与瘀血闭阻关系密切,足太阳经筋病变与肝肾亏虚关系密切。中医证素中足阳明经筋病变以湿邪、瘀血及脾虚为主,足太阳经筋病变以肾虚、肝虚为主,足少阳经筋病变以瘀血、湿邪为主,足三阴经筋病变以瘀血、肝虚为主;中医证素与经筋分型对应分析显示,两者间不存在属性关联且无统计学意义(χ2=24.688,P=0.423)。将上述84例绝经后KOA患者纳入本次研究,12例不满足选择标准予以剔除,剩余72例符合选择标准纳入研究,其中观察组38例,对照组34例。两组患者年龄、体重、身高、BMI、绝经年限、病程、侧别和Kellgren-Lawrence分级比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,两组患者WOMAC评分中疼痛、僵硬、活动难度和总评分显著降低,与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05),但两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组差值比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者JOA、Lysholm评分显著增高,与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05),但两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组差值比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者VAS评分显著降低,与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05),但两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组差值比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组总有效率为89.47%,对照组总有效率为88.24%,两组间经Wilcoxon秩和检验,差异无统计学意义(Z=-0.367,P=0.714)。治疗期间,两组患者未诉明显不适,未发现恶心、呕吐等消化系统症状,未发现心痛、心悸等心血管系统症状,未出现晕针、针柄断裂、过敏反应等并发症,未出现其他经筋及复合经筋病变。造模后1.5个月,大鼠处死前三组体重比较经方差齐性检验P=0.527>0.05,说明具有方差齐性,采用单因素方差分析LSD法,经分析差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。OVX+KOA组和OVX组血清E2含量明显低于Sham组(P<0.05),OVX+KOA组与OVX组比较,组间差异无统计学意义(P>0.05);OVX组血清COMP含量高于Sham组,但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05),OVX+KOA组血清COMP含量高于OVX组和Sham组,与OVX组比较,差异无统计学意义(P>0.05),与Sham组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。HE染色见OVX+KOA组软骨表面粗糙不平,皲裂或锯齿状改变,软骨表层纤维化,软骨细胞数量减少,细胞核呈蓝色,细胞外基质呈红色,软骨陷窝空虚,潮线上移、中断或多重潮线;三组腓肠肌可见细胞核呈蓝色,分布于肌纤维之间,肌纤维呈多角形,OVX+KOA组肌纤维粘连,排列紊乱,OVX组和Sham组肌纤维排列整齐,与Sham组比较,OVX+KOA组和OVX组肌细胞核数量减少,OVX组肌纤维间距增宽。药物干预1.5个月后,多组间各个指标比较经方差齐性检验P<0.005,不符合方差齐性,采用Kruskal-Wallis非参数方差分析。模型组与假手术组比较,血清E2、COMP含量差异具有统计学意义(P<0.05);经筋通高、中剂量组及阳性对照组与模型组比较,血清E2、COMP含量差异具有统计学意义(P<0.05);经筋通高、中剂量组与阳性对照组比较,血清E2含量差异具有统计学意义(P<0.05)。与假手术组比较,模型组ERRα、SOX9mRNA表达量明显降低(P<0.05),PGC-1α、IL-1βmRNA表达量明显增高(P<0.05)。采用经筋通方干预后,与模型组比较,经筋通高剂量组ERR α、SOX9 mRNA表达量明显升高(P<0.05),PGC-1α、IL-1βmRNA表达量明显降低(P<0.05),经筋通中剂量组ERRα mRNA表达量明显升高(P<0.05),PGC-1 α、IL-1 β mRNA表达量明显降低(P<0.05),经筋通低剂量组PGC-1α、IL-1βmRNA表达量明显降低(P<0.05)。与阳性对照组比较,经筋通高剂量组ERRα、SOX9 mRNA表达量明显升高(P<0.05),经筋通中剂量组PGC-1α、IL-1βmRNA表达量明显升高(P<0.05),经筋通低剂量组ERR α、SOX9 mRNA表达量明显降低(P<0.05),PGC-1α、IL-1 β mRNA表达量明显升高(P<0.05)。与假手术组比较,模型组Co12αl蛋白阳性评分明显降低(P<0.05)。与模型组比较,经筋通高、中剂量组和阳性对照组Col2α1蛋白阳性评分明显升高(P<0.05)。与阳性对照组比较,经筋通高、中剂量组Col2α1蛋白阳性评分明显升高(P<0.05),经筋通低剂量组明显降低(P<0.05)。结论:KOA经筋分型和中医证型存在对应关系,在脏腑辨证指导下采用经筋通方治疗绝经后妇女KOA经筋病变能够取得良好临床疗效。去势大鼠KOA模型存在膝关节软骨和腓肠肌病变,能够较好地模拟绝经后妇女膝关节退变微环境。经筋通方能够调节去势大鼠KOA膝关节软骨IL-1 β/ERR α/PGC-1 α/SOX9信号通路表达,提高腓肠肌Ⅱ型胶原蛋白表达,从而发挥治疗KOA筋骨病变的作用。综合分析可知,在脏腑辨证指导下采用经筋通方治疗绝经后妇女KOA经筋病变可能是通过调节膝关节软骨IL-1 β/ERRα/PGC-1 α/SOX9信号通路表达,提高腓肠肌Ⅱ型胶原蛋白表达而发挥治疗作用,体现治病求本、筋骨并重学术思想。