随着我国老龄化发展,养老是全社会关注的主要问题,在机构养老中,重度照护老人相对年龄较大,面临身体、心理、社会、灵性多维度的问题,这导致他们对服务的需求也是比较多元和复杂的,要满足重度照护老人多层次的需求,仅依赖于各部门分工的垂直服务,无法实现多元服务需求的满足,因此需要建立养老机构内各部门之间更加广泛的联结与融合,建立有一个综合的评估、统筹计划来优化照护。本文首先通过文献回顾整合照护服务模式的相关实证研究,结合实践经验,选用行动研究的研究方法,成立个案管理式整合照护研究小组,开发出一套适合于重度照护老人服务的模式流程。再通过医疗、医疗护理、生活护理、康复、社工、业务六部门跨专业的个案管理服务来介入重度照护老人整合护理。通过SF-36简明健康状况量表进行前后测,考察个案管理式整合照护服务的实际效果。经过个案管理视角下的整合照护服务模式的实践,形成了以重度照护老人为中心,直面老人需求的个案管理团队,建立了多部门合作的整合服务模式,有效改善了团队沟通,提升了院内照护服务质量;对老人在身体、心理、社会、灵性层面上有不同程度的提高与改善,提升了重度照护老人的总体生命质量。服务模式的实践也提供了对个案管理式整合照护服务的反思改进建议,有利于推动进一步在长期服务模式上的探究。